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Recomendaciones para el tratamiento de la EC

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En el siguiente texto les mostramos un resumen de las recomendaciones que el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG, por sus siglas en inglés) hace para el Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad Celiaca (EC). Si bien son recomendaciones dirigidas principalmente para la atención de los pacientes adultos, se incluyen las variaciones pertinentes a la población pediátrica se han incluido.

Debo decirles que  éste es un resumen derivado de la Guía para el Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad Celiaca (EC), que la misma ACG ha publicado en el mes de abril del presente año y que ya se encuentra en español en este mismo blog.

Resumen de Recomendaciones

1)    Los pacientes con síntomas, signos, o pruebas de laboratorio sugestivas de malabsorción, tales como diarrea crónica con pérdida de peso, esteatorrea, dolor abdominal postprandial e hinchazón, deberían ser estudiados para EC (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

2)    Pacientes con síntomas, signos, o pruebas de laboratorio para los cuales EC es una causa tratable, deberían considerarse para las pruebas de EC (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

3)    Pacientes con un miembro de la familia de primer grado con diagnóstico confirmado de EC, deberían ser estudiados si muestran signos posibles o síntomas o evidencia de laboratorio de EC.

4)    Considerar el estudio de familiares asintomáticos que tienen un miembro de la familia con diagnóstico confirmado de EC (Recomendación condicional, alto nivel de evidencia)

5)    La EC debería ser buscada entre las explicaciones para los niveles de aminotransferasa sérica elevada cuando no se encuentra otra etiología. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

6)    Pacientes con Diabetes Melitus (DM) tipo I deberían ser estudiados para EC si hay algunos síntomas digestivos o signos o pruebas de laboratorio sugestivas de EC. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

7)    Los anticuerpos anti-tTG (antitransglutaminasa)IgA es la prueba simple preferida para la detección de EC en individuos mayores de 2 años (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

8)    Cuando existe una alta probabilidad de EC donde se considera la posibilidad de una deficiencia de IgA, debe ser medida la IgA total. Un enfoque alternativo es incluir ambas pruebas basadas en IgA e IgG, tal como IgG DGPs, en los pacientes con mayor probabilidad. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

9)    En pacientes en quienes se identifica un nivel bajo de IgA o deficiencia selectiva de IgA, se deben realizar pruebas basadas en IgG (IgG DGPs e IgG tTG). (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

10) Si la sospecha de EC es alta, se debe realizar biopsia intestinal aunque las pruebas serológicas sean negativas. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

11) Todas las pruebas serológicas deben ser realizadas con pacientes que se encuentren en una dieta que contenga gluten. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

12) Los anticuerpos dirigidos contra la gliadina no se recomiendan para la detección primaria de EC (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

13) Combinar varias pruebas para EC en lugar de tTG IgA sola puede aumentar ligeramente la sensibilidad para EC pero reduce la especificidad y por lo tanto no se recomienda para poblaciones de bajo riesgo. (Recomendación condicional, moderado nivel de evidencia)

14) Cuando se estudia a niños menores de 2 años de edad para EC, la prueba de IgA tTG debe ser combinada con DGPs (IgA e IgG). (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

15) La confirmación de un diagnóstico de EC debería ser basado en la combinación de hallazgos de la historia médica, examen físico, serología, y endoscopía superior con análisis histológico de múltiples biopsias de duodeno. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

16) La endoscopía superior con biopsia de intestino delgado es un componente crítico de la evaluación del diagnóstico para personas con sospecha de EC y se recomienda para confirmar el diagnóstico. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

17) Se recomiendan múltiples biopsias de duodeno (una o dos biopsias del bulbo y por lo menos cuatro biopsias del duodeno distal) para confirmar el diagnóstico de EC. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

18)  La infiltración linfocítica del epitelio intestinal en la ausencia de atrofia de las vellosidades no es específica para EC y se deben considerar otras causas. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

19) Las pruebas de HLA-DQ2/DQ8 no se deben usar rutinariamente en el inicio del diagnóstico de EC. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

20) Las  pruebas de genotipo HLA-DQ2/DQ8 deberían ser usadas para excluir eficazmente la enfermedad en situaciones clínicas selectas. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

Ejemplos de tales situaciones clínicas incluyen pero no están limitadas a:

a)    Hallazgos histológicos equivocados en intestino delgado  (Marsh I-II) en pacientes seronegativos

b)    Evaluación de pacientes con DLG en quienes no se realizaron pruebas para EC antes de iniciar la DLG

c)     Pacientes con serología e histología específica para celiaca discrepantes

d)    Pacientes con sospecha de EC refractaria donde el diagnóstico original de celiaco permanece en cuestión

e)    Pacientes con síndrome de Down

21) La cápsula endoscópica no debería ser usada para un diagnóstico inicial excepto para pacientes con serología específica para celiaca positiva quienes no desean o no pueden realizarse una endoscopía superior con biopsia. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

22) La cápsula endoscópica debería ser considerada para la evaluación de la mucosa del intestino delgado en pacientes con EC complicada. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

23) Las pruebas de permeabilidad intestinal, D-xilosa, y series del intestino delgado no son específicos, ni sensibles y no son recomendadas para el diagnóstico de EC. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

24) Los estudios de heces o salivales no son validados ni recomendados para el uso en el diagnóstico de EC. (Fuerte recomendación, débil nivel de evidencia)

25) Los síntomas o la respuesta sintomática a una DLG sola no debería ser usada para diagnosticar EC, ya que ésta no diferencia la EC de la sensibilidad al gluten no celiaca. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

26) Un diagnóstico de sensibilidad al gluten no celiaca debería ser considerado sólo después de que ha sido excluida la EC con pruebas apropiadas. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

27) Mientras las pruebas de diagnóstico estándar  (serología específica y biopsia intestinal) tienen un alto valor predictivo positivo para EC, no deben ser confiables para excluir EC en pacientes adheridos a una DLG. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

28) Los genotipos HLA-DQ2/DQ8 deberían ser usados para tratar de excluir EC antes de embarcarse en un reto de gluten formal. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

29) La EC debe ser diferenciada de la sensibilidad al gluten no celiaca para identificar el riesgo de estados de deficiencia nutricional, complicaciones de EC; riesgo de EC y trastornos asociados en miembros de la familia, y para influir el grado y duración de la adhesión a la DLG. (Recomendación condicional, moderado nivel de evidencia)

30) Se debe considerar un reto formal de gluten, cuando es necesario, para diagnosticar o excluir EC en pacientes que ya se encuentran adheridos a una DLG. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

31) A pesar de las desventajas de no confirmar ni excluir un diagnóstico de EC, algunos pacientes optarán por continuar una DLG estricta sin someterse a un reto formal de gluten; dichos pacientes deben ser manejados en una forma similar a aquellos con EC conocida. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

32) Personas con EC deben adherirse a una DLG de por vida. Una DLG implica  evitar estrictamente todos los productos que contienen las proteínas del trigo, cebada y centeno. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

33) Mientras que la avena pura parece ser tolerada de forma segura por la mayoría de las personas con EC, la avena debe ser introducida a la dieta con precaución y los pacientes deben ser seguidos de cerca buscando evidencias de reacciones adversas.(Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

34) Personas con EC deben ser referidas a un nutriólogo registrado, experto en EC, para que reciban una asesoría nutricional completa y educación para la DLG. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

35) Personas con EC recién diagnosticadas deben realizarse pruebas y tratamientos para deficiencias de micronutrientes. Las deficiencias a ser consideradas para estudiarse deben incluir, pero no estar limitadas a: hierro, ácido fólico, vitamina D, y vitamina B12. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

36) Personas con EC deben ser estudiadas regularmente por síntomas residuales o nuevos, adherencia  a la DLG, y valoración de complicaciones. En niños, se recomienda atención especial para asegurar crecimiento y desarrollo normal. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

37) Se debe realizar un seguimiento médico periódico por un profesional de la salud con conocimiento de la EC. Se debe ofrecer consulta con un nutriólogo si se sospecha de contaminación por gluten. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

38) El monitoreo de la adhesión a la DLG debe basarse en la combinación de la historia y serología (Anticuerpos IgA tTG o IgA (o IgG) DGP). (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

39) Se recomienda endoscopía superior con biopsias intestinales para monitorear casos con falta de respuesta clínica o recaídas de los síntomas a pesar de la DLG. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

40) El monitoreo de personas con EC debe incluir la verificación de la regularización de las anormalidades de laboratorio detectadas durante los estudios de laboratorio iniciales. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

41) Pacientes con EC que no responde (NRCD) deben ser evaluados cuidadosamente para identificar y tratar específicamente la etiología en cada paciente. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

42) Los primeros pasos en la evaluación deben incluir la medición de la serología celiaca y una revisión completa de la dieta del paciente por un nutriólogo con experiencia en el manejo de EC. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

43) Debe hacerse una diferenciación entre EC refractaria Tipo I y Tipo II ya que esto es importante para el manejo y pronóstico. (Fuerte recomendación, moderado nivel de evidencia)

44) El tratamiento con medicamentos, es un auxiliar para la DLG, debe ser considerado en la EC refractaria. (Recomendación condicional, moderado nivel de evidencia)

45) Pacientes con EC refractaria deben ser monitoreados cercanamente y recibir apoyo nutricional agresivo, incluyendo nutrición parenteral cuando sea indicada. (Fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

(Traducción realizada por Alexandra Palazuelos)

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