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Diarrea: por qué los niños siguen muriendo y qué se puede hacer

Celiacos de Mexico — Fri, 12 Mar 2010 19:15:00 +0000

La revista Lancet, en su publicación que saldrá a la venta mañana sábado, publica los resultados de una investigación en torno a la mortandad infantil por enfermedades diarreicas, que aunque no hacen referencia a la Enfermedad Celíaca, objeto central de nuestro sitio, bien vale la pena tomar en cuenta, dado que entre esos 1.5 millones de niños que mueren al año por diarreas, muchos podrían ser afectados por esta Enfermedad también conocida como Silenciosa. Les dejo el artículo en cuestión:

La diarrea continúa como la segunda causa de muerte en niños menores de 5 años a nivel mundial. Casi uno de cada cinco menores muertos -alrededor de 1,5 millones al año- se debe a la diarrea, que mata a más infantes que el SIDA, la malaria y el sarampión combinados(2).

Sin embargo, el financiamiento y la atención dirigida hacia el control de la diarrea en los últimos años ha sido insuficiente para hacer frente a sus enormes retos(3) mundiales; ningún esfuerzo ha sido el adecuado para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio(4); para reducir la mortalidad infantil se necesita para abordar adecuadamente esta importante causa de fallecimientos de los menores.

Hay lecciones que aprender de la experiencia pasada.

La atención mundial y la financiación dirigida a la diarrea infantil en los años 1970 y 1980 registraron una reducción importante de las muertes por diarrea(4). Esta reducción se produjo como resultado de la expansión, en gran parte de la sociedad mundial, de la terapia de rehidratación oral, anunciada como uno de los avances médicos más importantes de la centuria -junto con programas para educar a los cuidadores-. Pero estos esfuerzos perdieron impulso a medida que el mundo centró su atención en otras cuestiones mundiales.

Es el momento de voltear un poco la vista hacia atrás.

El 14 de octubre, la UNICEF y la OMS publicaron un informe, intitulado Diarrea: por qué los niños siguen muriendo y qué se puede hacer (6), para elevar el perfil de diarrea, como punto fundamental para mejorar la supervivencia infantil. El informe incluye un plan de siete puntos para controlar la diarrea global (panel) y evalúa cómo los que los países han dispuesto, como proyectos claves para reducir el número de víctimas de la diarrea.

Panel 1
Plan de siete puntos para controlar la diarrea global

Prevención:

El rotavirus y vacunación contra el sarampión
Promoción de la lactancia materna temprana y exclusiva, y suplementos de vitamina A
Promoción del lavado de manos con jabón
La cantidad de agua y mejorar la calidad, incluido el tratamiento y almacenamiento seguro del agua doméstica
Promoción de la comunidad de saneamiento de ancho

Tratamiento:

La reposición de líquidos para prevenir la deshidratación
Los suplementos de zinc

* La terapia de rehidratación oral es la piedra angular de la reposición de líquidos, y el estándar de oro es de baja osmolaridad de las sales de rehidratación oral. Por ello es importante continuar con la alimentación, incluida la lactancia materna, y el uso de líquidos apropiados en casa si no están disponibles sales de rehidratación oral, junto con la mayor cantidad de líquidos en general.

Hoy en día, sólo el 39% de los niños con diarrea en los países en desarrollo reciben el tratamiento recomendado, y la tendencia de los datos sugieren un avance muy lento desde 2000.

Los suplementos de zinc son muy difíciles de conseguir en la mayoría de países en desarrollo, y las sales de baja osmolaridad para rehidratación oral se han lanzado muy lentamente, incluso 5 años después de que la UNICEF y la OMS recomendaran su uso en su programas de atención (7).

Por el lado de la prevención, se han realizado progresos en muchas áreas, en particular, suplementos de vitamina A, inmunización contra el sarampión, el acceso al agua potable, y la lactancia materna exclusiva.

Pero en otros ámbitos todavía queda mucho trabajo. Vacuna contra el rotavirus no está disponible en la mayoría de los países en desarrollo. Unos 2,5 millones de personas carecen de acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento, y casi uno de cada cuatro personas, en los países en desarrollo, práctica la defecación en zonas abiertas. Casi 1 mil millones de personas carecen de acceso a fuentes mejoradas de agua. Hoy en día, 129 millones de niños menores de 5 años en los países en desarrollo son de bajo peso. Y a pesar de algunos progresos recientes, sólo el 37% de los niños en los países en desarrollo son amamantados en forma exclusiva durante los primeros 6 meses.

La vacunación contra el rotavirus, que causa el 40% de las hospitalizaciones por diarrea en niños menores de 5 años en todo el mundo(8), ha sido recientemente recomendado para su inclusión en todas los programas 89) nacionales de inmunización y se ha acelerado su introducción en África y Asia, donde la carga por rotavirus es mayor y las necesidades la han convertido en una prioridad internacional.

Las estrategias de ejecución innovadores para ampliar el acceso al zinc y sales de baja osmolaridad de rehidratación oral están siendo elaboradas. Algunas propuestas incluyen la entrega de esos recursos para salvar vidas juntos en kits de tratamiento a través de los trabajadores comunitarios de salud o por medio de campañas especiales, así como el desarrollo de nuevos sabores y tamaños de paquetes de sales de rehidratación oral.

Investigación de los consumidores son inestimables para promover el lavado de manos con jabón (10); nuevas y más eficaces estrategias de saneamiento (11) se basan en desencadenar la demanda de aseos y detener la defecación abierta, alentar a las familias a invertir en sus propias letrinas, sin depender de subvenciones. Este enfoque pone énfasis en el comportamiento de cambio de los desencadenantes, como el asco, la crianza, la comodidad, y el deseo de ajustarse más que los argumentos relacionados con la salud. Tratamiento de aguas domiciliarias, con el apoyo basado en el mercado de distribución de productos es cada vez más fáciles de usar (12).

El impulso político contribuye para hacer frente a las principales causas de mortalidad infantil, incluidas la neumonía y la diarrea, para conseguir aumentos mensurables en la supervivencia infantil.

El año 2008 marcó el 30 aniversario de la Declaración de Alma Ata, con llamadas para revitalizar y centrar la atención primaria de salud. El alivio de la carga de la diarrea infantil encaja perfectamente con este énfasis, y es esencial para lograr el Objetivo de Desarrollo del Milenio relacionados con la mortalidad infantil, la fecha objetivo para las cuales es de sólo 6 años de distancia.

Varias acciones claves encaminadas a acelerar el progreso se identifican en el informe:

Aumentar el acceso a tratamientos baratos, mediante el restablecimiento de la prevención de la diarrea y el tratamiento como una piedra angular de la comunidad basada en la atención primaria de salud, asegurando baja osmolaridad en las sales de rehidratación oral y el zinc, para que sean adoptado como política en todos los países (13) y aumentar los recursos hacia el control de la diarrea son importantes medidas de inmediato.

Este trabajo debe ir de la mano con la ampliación de críticas intervenciones preventivas, como la vacunación contra el rotavirus, la higiene, la promoción de prácticas innovadoras, y conducido por la demanda de saneamiento.

Sabemos lo que funciona para reducir muertes infantiles por diarrea y las acciones que hará una reducción duradera de la carga de la diarrea. Tenemos que hacer de la prevención y el tratamiento de la diarrea un asunto de todos, desde familias y comunidades hasta los líderes del gobierno de la comunidad mundial.

Referencias

1 You D, Wardlaw T, Salama P, Jones G. Levels and trends in under-5 mortality, 1990—2008. Lancet 200910.1016/S0140-6736(09)61601-9. published online September 10. PubMed

2 WHO. The global burden of disease: 2004 update. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html. (accessed Oct 6, 2009).

3 Rudan I, El Arifeen S, Black RE, Campbell H. Childhood pneumonia and diarrhoea: setting our priorities right. Lancet Infect Dis 2007; 7: 56-61. Summary | Full Text | PDF(91KB) | CrossRef | PubMed

4 Boschi Pinto C, Lanata CF, Black RE. The global burden of childhood diarrhea. In: Ehiri JE, Meremikwu M, eds. International maternal and child health. Washington, DC: Springer Publishing (in press).

5 Anon. Water with sugar and salt. Lancet 1978; 312: 300-301. CrossRef | PubMed

6 UNICEF, WHO. Diarrhoea: why children are still dying and what can be done. New York: United Nations Children’s Fund, 2009.

7 UNICEF, WHO. Joint statement: clinical management of acute diarrhoea. http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/who_fch_cah_04_7/en/index.html. (accessed Oct 6, 2009).

8 WHO. Estimated rotavirus deaths for children under 5 years of age: 2004. http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/rotavirus_estimates/en/index.html. (accessed Oct 6, 2009).

9 WHO. Meeting of the immunization Strategic Advisory Group of Experts, April 2009—conclusions and recommendations. Wkly Epidemiol Rec 2009; 84: 213-236. PubMed

10 Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infect Dis 2003; 3: 275-281. Summary | Full Text | PDF(334KB) | CrossRef | PubMed

11 Kar K, Pasteur K. Subsidy or self-respect? Community led total sanitation: an update on recent developments. http://www.communityledtotalsanitation.org/sites/communityledtotalsanitation.org/files/wp257_0.pdf. (accessed Oct 12, 2009).

12 WHO. Safe water, better health. http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/saferwater/en/index.html. (accessed Oct 6, 2009).

13 Walker CL Fischer, Fontaine O, Young MW, Black RE. Zinc and low osmolarity oral rehydration salts for diarrhoea: a renewed call to action. Bull World Health Organ 2009; 87: 780-786. CrossRef | PubMed

a Division of Policy and Practice, UNICEF, New York, NY 10017, USA

b UNICEF, Belgravia, Harare, Zimbabwe

c Programme Division, UNICEF, New York, NY, USA

d Department of Child and Adolescent Health and Development, WHO, Geneva, Switzerland

(Traducido con ayuda de Google Traductor)

Artículo original:

The Lancet, Volume 375, Issue 9718, Pages 870 – 872, 13 March 2010

doi:10.1016/S0140-6736(09)61798-0 Cite or Link Using DOI

Diarrhoea: why children are still dying and what can be done

Original Text

Tessa Wardlaw a , Peter Salama b, Clarissa Brocklehurst c, Mickey Chopra c, Elizabeth Mason d

Just under 9 million children aged under 5 years died in 2008 and nearly 40% of these deaths were due to two diseases: pneumonia and diarrhoea.1 Diarrhoea remains the second leading cause of death in children younger than 5 years globally. Nearly one in every five child deaths—around 1·5 million a year—is due to diarrhoea, which kills more children than AIDS, malaria, and measles combined.2

Yet funding and attention directed toward the control of diarrhoea in recent years has been insufficient to address its enormous global burden.3 Any effort to achieve Millennium Development Goal 4 to reduce child mortality will need to adequately address this major cause of child deaths.

There are lessons to be learned from past experience. Global attention and funding directed toward childhood diarrhoea in the 1970s and 1980s resulted in a major reduction in deaths from diarrhoea.4 This reduction came about largely through scaling up oral rehydration therapy—heralded as one of the most important medical advances of the 20th century5—coupled with programmes to educate caregivers. But these efforts lost momentum as the world turned its attention to other global issues.

It is time to turn our attention back. On Oct 14, UNICEF and WHO released a report, Diarrhoea: why children are still dying and what can be done,6 to raise the profile of diarrhoea as central to improving child survival. The report includes a seven-point plan for comprehensive diarrhoea control (panel) and assesses how well countries are doing in making available key interventions to reduce the toll of diarrhoea.

Panel 1

Seven-point plan for comprehensive diarrhoea control

Prevention package

Rotavirus and measles vaccinations
Promotion of early and exclusive breastfeeding and vitamin A supplementation
Promotion of handwashing with soap
Improve water quantity and quality, including treatment and safe storage of household water
Promotion of community-wide sanitation

Treatment package

Fluid replacement to prevent dehydration*
Zinc supplements

* Oral rehydration therapy is cornerstone of fluid replacement, and gold standard is low-osmolarity oral rehydration salts. Important additional components include continued feeding, including breastfeeding, and use of appropriate fluids in home if oral rehydration salts are not available, along with increased fluids in general.

Today, only 39% of children with diarrhoea in developing countries receive the recommended treatment, and limited trend data suggest little progress since 2000. Zinc supplements are largely unavailable in most developing countries, and low-osmolarity oral rehydration salts have been slow to roll out, even 5 years after UNICEF and WHO recommended their use in programmes.7

On the prevention side, progress has been made in many areas, notably vitamin A supplementation, measles immunisation, access to safe drinking water, and exclusive breastfeeding. But in other areas much work remains. Rotavirus vaccine is not available in most developing countries. Around 2·5 billion people lack access to improved sanitation facilities, and nearly one in four people in developing countries practise open defaecation. Almost 1 billion people lack access to improved drinking-water sources. Today, 129 million children under 5 years in developing countries are underweight. And despite some recent progress, only 37% of infants in developing countries are exclusively breastfed for the first 6 months.

Vaccination against rotavirus, which causes 40% of hospital admissions from diarrhoea in children under 5 years worldwide,8 has recently been recommended for inclusion in all national immunisation programmes.9 Accelerating its introduction in Africa and Asia, where the rotavirus burden is greatest, needs to become an international priority.

Innovative delivery strategies to expand access to zinc and low-osmolarity oral rehydration salts are now being devised. Some proposals include delivering these life-saving remedies together in treatment kits through community-health workers or through special campaigns, as well as developing new flavours and packet sizes for oral rehydration salts.

Extensive consumer research is proving invaluable for promoting hand-washing with soap.10 New and more effective sanitation strategies11 focus on triggering demand for toilets and stopping open defaecation, while encouraging households to invest in their own toilets without relying on subsidies. This approach emphasises behaviour-change triggers, such as disgust, nurture, comfort, and the desire to conform rather than health-related arguments alone. Household water treatment, supported by market-based product distribution, is becoming more mainstream.12

Political momentum is now building to address the leading causes of child deaths, including pneumonia and diarrhoea, to achieve measurable gains in child survival. The year 2008 marked the 30th anniversary of the Alma-Ata Declaration, with reinvigorated calls to focus on primary health care. Lessening the burden of childhood diarrhoea fits squarely with this emphasis, and is essential for achieving the Millennium Development Goal related to child mortality, the target date for which is only 6 years away.

Several key actions aimed at accelerating progress are identified in the report. Increasing access to cost-effective treatments by reinstating diarrhoea prevention and treatment as a cornerstone of community-based primary health care, ensuring that low-osmolarity oral rehydration salts and zinc are adopted as policy in all countries,13 and increasing resources towards diarrhoea control are important immediate steps. This work needs to go in hand with scaling up crucial preventive interventions, such as rotavirus vaccine, innovative hygiene-promoting practices, and demand-led sanitation.

We know what works to reduce child deaths from diarrhoea and what actions will make a lasting reduction in the burden of diarrhoea. We need to make the prevention and treatment of diarrhoea everybody’s business, from families and communities to government leaders to the global community.

References

1 You D, Wardlaw T, Salama P, Jones G. Levels and trends in under-5 mortality, 1990—2008. Lancet 200910.1016/S0140-6736(09)61601-9. published online September 10. PubMed

2 WHO. The global burden of disease: 2004 update. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html. (accessed Oct 6, 2009).

3 Rudan I, El Arifeen S, Black RE, Campbell H. Childhood pneumonia and diarrhoea: setting our priorities right. Lancet Infect Dis 2007; 7: 56-61. Summary | Full Text | PDF(91KB) | CrossRef | PubMed

5 Anon. Water with sugar and salt. Lancet 1978; 312: 300-301. CrossRef | PubMed

6 UNICEF, WHO. Diarrhoea: why children are still dying and what can be done. New York: United Nations Children’s Fund, 2009.

7 UNICEF, WHO. Joint statement: clinical management of acute diarrhoea. http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/who_fch_cah_04_7/en/index.html. (accessed Oct 6, 2009).

8 WHO. Estimated rotavirus deaths for children under 5 years of age: 2004. http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/rotavirus_estimates/en/index.html. (accessed Oct 6, 2009).

9 WHO. Meeting of the immunization Strategic Advisory Group of Experts, April 2009—conclusions and recommendations. Wkly Epidemiol Rec 2009; 84: 213-236. PubMed

12 WHO. Safe water, better health. http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/saferwater/en/index.html. (accessed Oct 6, 2009).

a Division of Policy and Practice, UNICEF, New York, NY 10017, USA

b UNICEF, Belgravia, Harare, Zimbabwe

c Programme Division, UNICEF, New York, NY, USA

d Department of Child and Adolescent Health and Development, WHO, Geneva, Switzerland

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El Sidrome de Intestino Irritable: Un Nuevo Reservorio de la Enfermedad Celiaca

Celiacos de Mexico — Sat, 17 Oct 2009 04:40:00 +0000

Por: Dr. José María Remes-Troche ^1,2

Introducción.

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo muy frecuente, y se estima que afecta entre el 9 y el 18% de la población general (1). De acuerdo con los expertos (2), el SII se define por la presencia de dolor o malestar abdominal, al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, y 2 o más de las siguientes características: 1) que las molestias mejoren con el acto de la defecación, 2) que se acompañen de alteraciones en la frecuencia de las evacuaciones (diarrea y/o estreñimiento), y que se acompañen de alteraciones en la consistencia de las evacuaciones. De acuerdo a esta definición sintomática, múltiples guías han propuesto que en pacientes con síntomas típicos y en ausencia de datos de alarma, no es necesario la realización de pruebas diagnósticas adicionales, ya que la probabilidad de tener una patología orgánica es muy baja (1,2).

Por otra parte, la enfermedad celiaca (EC), esprue celíaco o enteropatía sensible al gluten, es una enfermedad caracterizada por absorción intestinal deficiente secundaria a inflamación crónica y atrofia de la mucosa del intestino delgado causado por la exposición al gluten de la dieta y que afecta a individuos genéticamente predispuestos (3). Tradicionalmente, se considera que la EC es un padecimiento raro y exclusivo de individuos americanos y/o europeos. La prevalencia varía entre el 1-3% en estas poblaciones, aunque se estima que la prevalencia verdadera puede estar subestimada. El espectro y las manifestaciones clínicas de la EC es amplio, y si bien las manifestaciones gastrointestinales pueden ser las más evidentes, existen manifestaciones extraintestinales que deben de hacer sospechar de la existencia de esta enfermedad (4).

Sin embargo, una alta proporción de los individuos que padecen EC de forma inicial puede presentar síntomas similares al SII, como la inflamación y el dolor abdominal que se acompaña de alteraciones en la frecuencia y/o consistencia de la evacuaciones, predominantemente diarrea (4,5), por lo que recientemente se ha sugerido que la búsqueda de EC en sujetos con diagnóstico previo de SII es una estrategia válida.

La Evidencia a Favor: Estudios de prevalencia de EC en sujetos con SII.

Recientemente, múltiples estudios han propuesto que la realización de pruebas de escrutinio para EC en pacientes con síntomas sugerentes de SII puede ser un estrategia costo-benéfica, ya que demuestran que la prevalencia de EC en sujetos con diagnóstico de SII es más elevada que la población general (6-12). En una revisión sistemática de 7 estudios de casos y controles, donde se analizaron 2,978 individuos (1,052 con diagnóstico de SII) se demostró que 3% de los pacientes con SII comparado con el 0.7% de los controles, tuvieron pruebas serológicas positivas (anticuerpos anti endomisiales (EMA) y/o anticuerpos antitransglutaminasa tisular (anti-tTG) para diagnosticar EC (OR=2.94, 95% CI=1.36-6.35) (13). Si bien se pudiera cuestionar este resultado con el hecho de que solamente se basó en pruebas serológicas, en un análisis por separado de 5 estudios (6,8,10-12), 34 de 1052 sujetos con SII comparado con 12 de 1,798 controles, tuvieron alteraciones histológicas compatibles (atrofia de vellosidades, linfocitosis intraepitelial, etc.) con EC (3.6% vs 0.7%, OR 4.34, 95% IC=1.78-10.6).

Más recientemente, el mismo grupo de autores en un metánalisis (14) de 14 estudios, identificaron que de 4,204 pacientes, de los cuales 2,278 (54%) cumplieron criterios para SII la razón de momios acumulada para tener anticuerpos IgA antigliadina positivos, junto con EMA o anti-tTG, y alteraciones histológicas demostradas por biopsia compatibles con EC en pacientes con SII comparados con controles fue de 3.40 (1.62-7.13), 2.94 (1.36-6.35), y 4.34 (1.78-10.6), respectivamente. Este metanálisis concluye, que la prevalencia de EC demostrada por biopsia en sujetos con diagnóstico presunto de SII es 4 veces más que en sujetos controles sin SII.

Aún más, dos modelos analíticos de decisiones han evaluado la costo-efectividad, concluyendo que esta estrategia es benéfica si la prevalencia de la enfermedad es mayor al 1% (15,16). Recientemente, y basados en estas evidencias, en la revisión sistemática más actualizada (2009) el Colegio Americano de Gastroenterología recomienda la realización rutinaria de pruebas de escrutinio para EC en sujetos con SII con diarrea (SII-D) y SII mixto (SII-M) (Recomendación Grado 1B) (17).

El panorama en nuestro país.

Así pues, de acuerdo con lo expuesto anteriormente, el razonamiento de la búsqueda de EC en sujetos con SII parece razonable. Sin embargo, ¿cuál es el panorama de esta recomendación en nuestro país, un medio donde tradicionalmente se ha considerado a la EC como una patología rara, y exclusiva de algunos grupos raciales?

La población mexicana es una población muy especial, ya que está compuesta en su mayoría por mestizos que tienen una proporción de genes en el 56% de indígenas nativos de América, 40% Caucásicos y 4% Afro-americanos (38). En el 2006, se reportó el primer estudio poblacional de detección serológica de EC en suero de donadores de sangre sanos en México (n=1009), demostrando una inesperada alta prevalencia de positividad para tTGA-IgA (2.6%) (39). Dos estudios posteriores demostraron que probablemente la prevalencia real fluctúa entre 0.7 a 1.1% (IC 95%, 1.6-3.2%) (40,41). Aún más, nuestro grupo demostró que utilizando los mismos marcadores serológicos que en el estudio de donadores de sangre, junto con el análisis histológico de la mucosa duodenal, la prevalencia de EC en sujetos con diabetes mellitus tipo 1 (una población considerada de alto riesgo) es de 5.9%, cifras similar a lo reportado en la literatura mundial (42).

Conclusiones

Reconociendo que existe la necesidad de mayor investigación en México sobre la prevalencia de EC en general y su relación con el SII en particular, si asumimos un valor conservador de prevalencia (1%) en la población mexicana, similar al visto en otras poblaciones de América y Europa, podemos proyectar que el número de individuos que padecen la EC en México puede ser tan alto como 1 millón, desafortunadamente, sólo una pequeña porción de esos casos han sido diagnosticados y tratados correctamente (43).

Por otra parte, si consideramos que la prevalencia de SII en México se estima que es cercana al 15% (16 millones de habitantes) y si consideramos que 3% de estos pacientes realmente tienen EC (480,000 mil), la potencial población de pacientes mexicanos con EC el día de hoy sería cercana al millón y medio de habitantes.

El escrutinio de poblaciones de alto riesgo o la identificación activa de casos en enfermos con síntomas que sugieren el diagnóstico de EC, son estrategias de posible utilidad para incrementar el número de personas con diagnóstico de EC en México que de otra forma permanecerán sin el beneficio del tratamiento con una dieta libre de gluten y expuestas a sus complicaciones.

REFERENCIAS

1.- Valenzuela J, Alvarado J, Cohen H, et al. Latin-American consensus document on irrit
able bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol 2004; 27: 325-43.

2.- Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.

3.- The American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology 2006; 131: 1981-2002.

4.- Remes-Troche JM. Enfermedad Celíaca: ¿Quién esta afuera? Rev Gastroenterol Mex 2008; 73 (SUppl 2): 50-53.

5.-Cash BD, Schoenfeld P, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 2812-9.

6.-Sanders DS , Carter MJ , Hurlstone DP et al. A association of adult celiac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fullling ROME II criteria referred to secondary care . Lancet 2001 ; 358 : 1504 – 8.

7.- Locke GR III , Murray AJ , Zinsmeister AR e t al. Celiac disease serology in irritable bowel syndrome and dyspepsia: a population-based case-control study . Mayo Clin Proc 2004 ; 79 : 476 – 82 .

8.- Shahbazkhani B, Forootan M, Merat S et al. Coeliac disease presenting with symptoms of irritable bowel syndrome . Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 231 – 5.

9.- Aregus L , Sardsudd K , Tibblin G et al. Endomysium antibodies are superior to gliadin antibodies in screening for coeliac disease in patients presenting supposed functional gastrointestinal symptoms. Scand J Gastroenterol 2000; 18: 105 – 110.

10.- Sanders DS, Patel D, Stephenson TJ et al. A primary care cross-sectional study of undiagnosed coeliac disease . Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 407 – 13.

11.- Chey WD, Nojkov B, Saad RJ et al. Screening for celiac sprue in patients with suspected irritable bowel syndrome: results from a prospective US multi-center trial. Gastroenterology 2007; 132 (suppl 1): A147.

12.- Ozdil K, Sokmen M, Ersoy O et al. Association of gluten enteropathy and irritable bowel syndrome in adult Turkish population. Dig Dis Sci 2008; 53: 1852 – 5 ( In press).

13.- Ford AC, Chey WD, Talley NJ, et al. Utility of diagnostic tests for celiac diseases in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastro 2008 (Suppl1): S 463.

14.- Ford AC, Chey WD, Talley NJ, Malhotra A, Spiegel BM, Moayyedi P. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2009 Apr 13;169(7):651-8.

15.- Mein SM, Ladabaum U. Serological testing for celiac disease in patients with symptoms of irritable bowel syndrome: a cost e7 effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1199 – 210.

16.- Spiegel BMR , DeRosa VP , Gralnek IM et al. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: a cost-e7 effectiveness analysis . Gastroenterology 2004 ; 126 : 1721 – 32.

17.-American College of Gastroenterology IBS Task Force. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009; 104 (Suppl1): S14-S17.

18.- Verdu EF, Armstrong D, Murray JA. Between celiac disease and irritable bowel syndrome: the “no man´s land” of gluten sensitivity. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1587-1594.

19.- Troncone R, Franzese A, Mazzarella G, et al. Gluten sensitivity in a subset of children with insulin dependent diabetes mellitus. Am J Gastroenterol 2003; 98: 590-5.

20.- Mino M, Lauers GY. Role of lymphocytic immunophenotyping in the diagnosis of gluten-sensitivite enteropathy with preserved villous architecture. Am J Surg Pathol 2003; 27: 1237-42.

21.- O´Mahony S, Vestey JP, Ferguson A. Similarities in intestinal humoral immunity in dermatitis herpetiformis without enteropathy and in celiac disease. Lancet 1990; 335: 1487-90.

22.- Salmi TT, Collin P, Jarvinen O, et al. Immunoglobulin A autoantibodies against transglutaminase 2 in the small intestinal mucosa predict forthcoming celiac disease. Aliment Pharmacol Therp 2006; 24: 541-52.

23.- Wahnschaffe U, Ulrich R, Riecken EO, et al. Celiac disease-like abnormalities in a subgroup of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 121: 1329-38.

24.- Wahnschaffe U, Schulzke JD, Zeitz M, Ullrich R. Predictos of clinical response to gluten-free diet in patients diagnosed with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Clinical Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 844-50.

25.- Giorgetti GM, Tursi A, Iani C, et al. Assessment of autonomic function in untreated adult celiac disease. World J Gastroenterol 2004; 10: 2715-8.

26.- Gibbons CH, Freeman R. Autonomic neuropathy and celiac disease. J Neurol Neuorsurgg Psychiatry 2005; 76: 579-81.

27.- Coates MD, Mahoney CR, Linden DR, et al. Molecular defects in mucosal serotonin content and decreased serotonin reuptake transporter in ulcerative colitis and IBS. Gastroenterology 2004; 126: 1657-64.

28.- Remes-Troche JM, Adames K, Castillo-Rodal AI, Ramírez T, Barreto-Zuñiga R, López-Vidal Y, Uscanga LF. Intraepithelial gammadelta+ lymphocytes: a comparative study between celiac disease, small intestinal bacterial overgrowth, and irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 2007 ;41(7):671-6.

29.- Coleman NS, Foley S, Dunlop SP, et al. Abnormalities of serotonin metabolism and their relation to symptoms in untreated celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 874-81.

30.- Cummins AG, Thompson FM, Butler RN et al. Improvement in intestinal permeability precedes morphometric recovery of the small intestine in coeliac disease. Clin Sci (Lond) 2001;100:379–386.

31.- Fasano A, Not T, Wang W et al. Zonulin, a newly discovered modulator of intestinal permeability, and its expression in coeliac disease. Lancet 2000;355:1518–1519.

32.- Feld JJ, Meddings J, Heathcote EJ. Abnormal intestinal permeability in primary biliary cirrhosis. Dig Dis Sci 2006;51:1607–1613.

33.- Cinova J, Palová-Jelínková L, Smythies LE et al. Gliadin peptides activate blood monocytes from patients with celiac disease. J Clin Immunol 2007;27:201–209.

34.- Black KE, Murray JA, David CS. HLA-DQ determines the response to exogenous wheat proteins: a model of gluten sensitivity in transgenic knockout mice. J Immunol 2002;169:5595–5600.

35.- Verdu EF, Huang XX, Natividad J et al. Gliadin-dependent neuromuscular and epithelial secretory responses in the gut. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008;294:G217–G225

36.- Ford AC, Forman D, Bailey AG et al. Irritable bowel syndrome: a 10-year natural history of symptoms, and factors that influence consultation behavior. AJG 2008;103:1229–1239.

37.- Upton MP. Give us this day our daily bread. Evolving concepts in celiac disease. Arch Patol Lab Med 2008; 132:1594-99.

38.-Lisker R, Perez-Briseno R, Granados J, Babinsky V: Gene frequencies and admixture estimates in four Mexican urban centers. Hum Biol 62:791, 1990.

39.- Remes-Troche JM, Ramirez-Iglesias MT, Rubio-Tapia A. Celiac disease could be a frequent disease in Mexico: Prevalence of t
issue transglutaminase antibody in healthy blood donors. J Clin Gastroenterol.2006; 40: 697–700.

40.- Valcarce-Leon JC, Santiago-Lomeli M, Schmulson M, et al. Seroprevalence of IgA antibodies to tissue transglutaminase in a university-based population study in Mexico city. Am J Gastroenterol 2005; 100 (suppl 7): S96.

41.- Mendez-Sanchez N, Zamora-Valdes N, Sanchez-Giron F, et al. Seroprevalence of anti-gliadin and anti-endomysium antibodies in Mexican adults. Gastroenterology. 2006;130 (suppl 2): A-668.

42.- Remes-Troche JM, Rios-Vaca A, Ramírez-Iglesias MT, Rubio-Tapia A, Andrade-Zarate V, Rodríguez-Vallejo F, López-Maldonado F, Gomez-Perez FJ, Uscanga LF. High prevalence of celiac disease in Mexican Mestizo adults with type 1 diabetes mellitus. J Clin Gastroenterol 2008 May-Jun;42(5):460-5.

43.- Remes-Troche JM, Carmona-Sanchez R; Rubio-Tapia A. ¿Esta justificada la búsqueda de enfermedad celíaca en pacientes con diagnóstico de síndrome de intestino irritable? Rev GAstroenterol Mex 2009; 74 (1): 77-81.

________________________________

¹Investigador Titular de Tiempo Completo, Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal. Instituto de Investigaciones Medico-Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz, Veracruz. Sistema Nacional de Investigadores Nivel I.

²Facultad de Medicina, Miguel Alemán Valdés, Veracruz, Veracruz.

Correspondencia: Dr. Jose María Remes-Troche. ¹Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal. Instituto de Investigaciones Medico-Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz. Iturbide SN, Colonia Flores Magón, CP 91400, Veracruz, Veracruz.

Telefono (229) 922 32 92. Fax: (229) 202 12 31.

E-mail: joremes@uv.mx, jose.remes.troche@gmail.com

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Un gen específico, podría ser el causante de la Enfermedad Celiaca

Celiacos de Mexico — Wed, 14 Oct 2009 19:38:00 +0000

Tras tres años de trabajos, un equipo de investigadores de la Universidad de Malta, dirigida por el doctor Christian Scerri especialista en genética, descubrió que un gen llamado CD59, previamente no asociado, contribuye al desarrollo de la enfermedad celíaca.

El equipo de investigación hizo el descubrimiento después de examinar el ADN de seis personas que padecen intolerancia al gluten, junto con 9 parientes cercanos.

Armados con unos 35.000 dólares en fondos de investigación previstas por el Consejo de Malta para la Ciencia y la Tecnología, el equipo de investigación se propuso examinar el ADN de cada miembro de la familia junto con sus genes diferentes.

Varios estudios anteriores han demostrado que sólo las personas con un determinado tipo de antígeno leucocitario de la molécula humana, llamado HLA-DQ2/DQ8, fueron predispuestos a la enfermedad celíaca.

El HLA-DQ2/DQ8 se encuentra en alrededor del 30 por ciento de la población en todo el mundo.

Aunque el HLA-DQ2/DQ8 no causa intolerancia al gluten por su propia cuenta, se puede combinar con un número de genes para causar la enfermedad celíaca.

Según el Dr. Scerri, los resultados mostraron que "todos los pacientes que sufrían de la enfermedad celíaca mantenían una combinación del HLA-DQ2/DQ8 y una variante de CD59."

El estudio también confirmó que las personas que cuentan con uno de los dos genes, HLA-DQ2/DQ8 o CD59, no sufren de la enfermedad celíaca, lo que evidencia que la combinación de ambos es lo que causa la intolerancia al gluten.

La variante genética es poco frecuente en Malta y no se encontró entre otras 99 familias que tienen miembros con la enfermedad celíaca.

Aunque el gen es bastante raro, la investigación es crucial, ya que probablemente dará lugar a más estudios para descubrir cómo genes específicos logran condiciones particulares.

Dr. Scerri espera contar con personal adicional en el lugar para iniciar la investigación a finales del próximo año, además de una reestructuración de US $ 7 millones de dólares para el laboratorio molecular de la Universidad, con lo que la investigación genética se finalizaría.

Maltese researchers find new celiac disease gene

Cynthia Busuttil

Maltese researchers have identified a new gene that contributes to celiac disease, a gluten intolerance that affects an estimated 600 Maltese.

This was the first time that a variant of a gene called CD59 has been associated with celiac disease following three years of research at a University of Malta lab.

The discovery was made after analysing the DNA of 17 relatives, six of whom suffered from gluten intolerance.

The laborious €23,000 research – funded by the Malta Council for Science and Technology – included looking at the DNA of each family member and the different genes, genetics specialist Christian Scerri, who headed the research, explained.

"If you have a grandmother, a mother and a son who all suffer from a particular disease, we will look for the part of DNA that is common in all three," he said. Once this part of the DNA has been identified, the researchers start looking at all the different genes in that section of the DNA.

The researchers had the backing of previous international studies that had already determined that only people with a certain type of the molecule human leukocyte antigen, called HLA-DQ2/DQ8, were pre-disposed to celiac disease. Although on its own this molecule – found in about 30 per cent of the global population – does not cause gluten intolerance, when combined with a number of genes it leads to celiac disease.

"We found that all those patients who suffered from celiac disease had both HLA-DQ2/DQ8 and a variant of CD59," Dr Scerri said.

The study also showed that those people who had HLA-DQ2/DQ8 or CD59 alone did not suffer from celiac disease, giving a clear indication that the combination of the two led to gluten intolerance.

The gene variant was also rare in Malta and was not found among another 99 families who have members with celiac disease.

"This seems to be the only family in Malta which has this gene," Dr Scerri said, referring to the 17-strong family that was tested.

But although the gene is very rare, the research is important because it should lead to further study aimed at discovering how particular genes lead to certain conditions.

Dr Scerri said more researchers were needed to continue with the work he hoped the necessary staff would have been employed by the end of next year when a €4.5 million restructuring at the University’s lab of molecular genetics would be finalised.

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La biopsia podría desestimarse en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca: UPV

Celiacos de Mexico — Wed, 05 Aug 2009 17:58:00 +0000

La combinación de marcadores serológicos y genéticos podrían ser una alternativa real que termine con la práctica de los biopsia intestinal en la detección de la Enfermedad Celíaca, según revela un estudio realizado por la Universidad Pública del País Vasco (UPV), dado a conocer hoy en España, en el cual además se establece el tipo de genes que son los provocadores de dicho padecimiento que afecta a por lo menos el 1% de la población mundial y que marca una tendencia ascendente en los últimos años.

La investigadora Itria Zubillaga Azpiroz explicó que derivado del análisis que realizaron en 175 pacientes celíacos, se obtuvieron resultados que muestran que esa combinación de marcadores ofrece un valor predictivo positivo del 100 por ciento y un valor predictivo negativo del 97 por ciento, lo que indica claramente que la combinación propuesta es una alternativa válida a la biopsia intestinal”.

La investigación española demostró que “todos los pacientes en los que se sospechó una enfermedad celiaca y que mostraron en dichos análisis los marcadores tanto los serológicos como los genéticos fijados para el diagnóstico de dicho padecimiento resultaron finalmente celiacos

El estudio realizado por la UPV, difundido este miércoles por la agencia Europa Press, estuvo enfocado a determinar cuáles son los genes relacionados con la enfermedad y determinar los métodos de diagnóstico, resultados que forma parte de la tesis “Análisis genético molecular de la enfermedad celiaca y su aportación al diagnóstico” bajo la firma de Itria Zubillaga Azpiroz.

Responsables de la UPV explicaron que “actualmente se sabe que el 40 por ciento de la predisposición genética a padecer la enfermedad se debe a los genes HLA Clase II, en concreto a los genes HLA-DQA1 y HLA-DQB1″.

En su trabajo, Itria Zubillaga analiza los genes HLA de Clase II de varios enfermos celiacos y, tal y como afirmaron desde la UPV, “ha demostrado una vez más que los genes HLA-DQA1, HLA-DQB1 y HLA-DRB1 confieren susceptibilidad genética a padecer la enfermedad”. “Los datos obtenidos en el análisis han confirmado que, en el caso de los enfermos analizados, existe un desequilibrio genético de dichos genes”, añadieron desde la universidad pública.

Los investigadores de la UPV indicaron que ha sido el análisis preciso de esos genes lo que ha permitido a la investigadora realizar, “de un modo gráfico”, un gradiente de riesgo genético a padecer la enfermedad en función de los genes HLA Clase II que porta un sujeto.

Así, aseguraron que “el mayor riesgo genético se presenta cuando los pacientes son portadores de dos genes susceptibles, tienen riesgo medio los portadores de una única copia de las moléculas HLA-DQ2 y HLA-DQ8, y, por último, se sitúan aquellos pacientes portadores de al menos uno de los genes HLA que codifican la molécula HLA-DQ2″. Los datos bibliográficos publicados indican que el 90-95 por ciento de los pacientes con enfermedad celiaca presentan los genes HLA asociados a la enfermedad.

Explican que el 90 por ciento de ellos son portadores de la molécula HLA-DQ2. Desde un punto de vista global, la autora de la tesis confirmó que “la mayoría de los pacientes analizados en la investigación (96,56%) se caracterizan genéticamente por ser portadores de los genes HLA asociados a la enfermedad celiaca, es decir, un porcentaje mayor que el que se cita en la bibliografía”.

La enfermedad celiaca es una enfermedad causada por una intolerancia permanente a proteínas presentes en cereales como el trigo, la cebada y el centeno, y en menor medida la avena, que se da en sujetos genéticamente predispuestos. Esta intolerancia se presenta como una inflamación crónica del intestino delgado. Los datos apoyan que la enfermedad celiaca es una patología genética, ya que el 10 por ciento de los familiares de primer grado de los enfermos también lo son. Actualmente tiene consideración de enfermedad autoinmune que puede ser tratada de forma eficaz excluyendo el gluten de la dieta.

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Sorpresas de la Enfermedad Celiaca

Celiacos de Mexico — Thu, 23 Jul 2009 02:15:00 +0000

Un nuevo estudio realizado por el Dr. Alessio Fasano, director del Centro de Investigación de Biología de las mucosas y el Centro de Investigación celíaca en la Universidad de Maryland School of Medicine, puede revelar los medios para retrasar o prevenir la enfermedad celiaca y ofrecer ayuda para otros trastornos autoinmunes.

En dicho estudio, publicado en el número de agosto de 2009 en la revista Scientific American, el doctor Fasano anuncia importantes avances en la investigación de la Universidad de Maryland, que permiten establecer la relación entre el retraso en la introducción de gluten durante el primer año de vida y el comienzo de la enfermedad celiaca en lactantes, entre otras muchas cosas. Es artículo es largo, pero bien vale la pena su lectura.

Por Alessio Fasano

Mi voto por la revolución científica más importante de todos los tiempos se remontan a hace 10.000 años en el Oriente Medio, cuando la gente advirtió que de los derivados de semillas que caían al suelo daba origen a otras plantas, lo que llevó al nacimiento de la agricultura. Antes de esta observación, la raza humana basaba su dieta en frutas, nueces, tubérculos y carnes ocasionalmente. La gente tenía que trasladarse a los lugares de procedencia de los alimentos, poniéndolos a merced de los acontecimientos y e imposibilitando su establecimiento permanente.

Una vez que el hombre descubrió el secreto de las semillas y rápidamente aprendió a domesticar los cultivos, en última instancia se percató de que el cruzamiento de plantas diferentes permitía el surgimiento de granos básicos tales como trigo, centeno y cebada, los cuales resultaron nutritivos, versátiles, almacenables, y valiosos para el comercio. Por primera vez, las personas fueron capaces de abandonar la vida nómada y la construcción de ciudades. No es casualidad que las primeras zonas agrícolas también se convirtieran en "cuna de la civilización."

Este avance, sin embargo, llegó a un precio caro: la aparición de una enfermedad que hoy se conoce como enfermedad celiaca (EC), que es provocada por la ingestión de una proteína del trigo llamada gluten o comer proteínas similares en el centeno y la cebada. El gluten y sus similares había estado previamente ausentes de la dieta humana. Pero una vez que estos granos comenzaron a generalizarse entre de comunidades estables, las proteínas, sin duda, comenzaron a matar a gente (muchas veces niños), cuyos cuerpos reaccionaban anormalmente a ellos.

Comer tales proteínas en repetidas ocasiones han hecho finalmente a las personas sensibles que no puedan absorber correctamente los nutrientes de los alimentos. Las víctimas también han llegado a sufrir de dolor abdominal recurrente y la diarrea, y muestran demacrados vientres hinchados y los órganos de personas hambrientas. Deterioro de la nutrición y un aspecto de otras complicaciones que han hecho su vida relativamente corta y miserable.

Si estas muertes se hubieran notado en el momento, la causa habría sido un misterio. En los últimos 20 años, sin embargo, los científicos han mostrado una comprensión detallada de la EC. Ahora saben que es un trastorno autoinmune, en la cual el sistema inmunológico del cuerpo ataca a los propios tejidos. Y saben que la enfermedad surge no sólo de la exposición al gluten y su calaña, sino de una combinación de factores, entre ellos los genes de predisposición y anormalidades en la estructura del intestino delgado.

Es más, la EC ofrece un ejemplo esclarecedor de la manera tríada-ambiental desencadenante, en el que los genes de susceptibilidad y una anormalidad del intestino pueden desempeñar un papel en muchos trastornos autoinmunes.

La Investigación de la EC ha sugerido nuevos tipos de tratamiento no sólo para la propia enfermedad sino también para otras condiciones autoinmunes, tales como la diabetes tipo 1, la esclerosis múltiple y la artritis reumatoide.

Principios de Análisis.-

Tras el advenimiento de la agricultura, miles de años pasaron antes de casos aparentemente bien alimentados, pero los niños desnutridos se documentaron. La EC adquirió un nombre en el siglo I dC, cuando Aretaeus de Capadocia, un médico griego, informó la primera descripción científica, llamándola koiliakos, después de la palabra griega para "el abdomen," koelia.

El médico británico Samuel Gee se acredita como el padre moderno de EC. En 1887 en una conferencia él describió a la EC como "una especie de indigestión crónica que afectaba personas de todas las edades, pero especialmente a los niños entre uno y cinco años de edad." Incluso planteó correctamente la conjetura que "los errores en la dieta tal vez era una causa. Al médico Gee, obviamente inteligente como era, se le escapó la verdadera naturaleza de la enfermedad, como se desprende de su prescripción dietética: sugirió la alimentación de esos niños en rodajas finas de pan tostado de ambos lados.

La Identificación de gluten se produjo después de la Segunda Guerra Mundial, cuando el pediatra holandés Willem-Karel Dicke observó que después de la guerra la escasez de pan en los Países Bajos dio lugar a un descenso significativo en la tasa de mortalidad entre los niños afectados por la unidad de EC y de mayores de 35 años, esencialmente al cero por ciento. También informó que una vez que el trigo estuvo nuevo disponible, tras el conflicto, la tasa de mortalidad aumentó a los niveles anteriores.

Dicke entonces dio seguimiento a la observación, y junto con otros científicos examinaron los diferentes componentes del trigo. El descubrimiento fue que las principales proteínas en el grano, identificadas como gluten, eran las culpables.

Efectos del gluten

En cuanto a los efectos biológicos de gluten, los investigadores se enteraron de que la exposición repetida de los pacientes con EC a esta proteína daña e inflama crónicamente las vellosidades (fingerlike estructuras en el intestino delgado), lo que provoca que no están en condiciones de realizar su función normal de dividir los alimentos y maniobras nutrientes a través de la pared intestinal a la sangre (para la entrega en todo el cuerpo).

Afortunadamente, si la enfermedad se diagnostica con suficiente antelación y los pacientes permanecen en una dieta libre de gluten, la arquitectura del intestino delgado, casi siempre vuelve a la normalidad, o cerca de ella, y desaparecen los síntomas gastrointestinales.

En una persona susceptible, el gluten provoca esta inflamación intestinal y los daños causados por la actividad de diversos factores impiden obtener células del sistema inmunológico. Estas células, a su vez, dañan al tejido sano, en un intento por destruir lo que ellos perciben como un agente infeccioso.

Un diagnóstico de Discovery

Más detalles de los muchos mecanismos mediante los cuales la actividad inmune al gluten afecta todavía se están estudiando, pero una idea, en particular, ya ha demostrado su utilidad en la clínica: una característica de la aberrante respuesta inmune al gluten es la producción de moléculas de anticuerpos dirigidos a una enzima llamada tejido transglutaminasa. Esta enzima filtra las células

dañadas en zonas de inflamación del intestino delgado e intenta ayudar a sanar el tejido circundante.

Un descubrimiento es que estos anticuerpos son tan comunes en la EC, que permitido añadir una nueva herramienta para diagnosticar el trastorno y también permitió a mi equipo y otros investigadores evaluar la incidencia de la enfermedad en una nueva forma de selección de personas por la presencia de este anticuerpo en la sangre.

Antes de esto, los médicos sólo hacían pruebas inespecíficos y, por tanto, el modo más fiable para diagnosticar la enfermedad era examinar los síntomas del paciente, confirmar la inflamación intestinal, tomando una biopsia del intestino, y evaluar si cumplía con una dieta sin gluten para aliviar los síntomas. (Detección de anticuerpos contra el gluten no es decisiva, porque también puede ocurrir en personas que no disponen de un EC.)

Durante años se consideró a la enfermedad celíaca como rara fuera de Europa. En América del Norte, por ejemplo, se reconocían los síntomas clásicos en menos de una de cada 10.000 personas. En 2003 se publicaron los resultados de nuestro estudio -el más grande de caza para las personas con EC jamás realizada en América del Norte-, con la participación de más de 13.000 personas. Sorprendentemente, encontramos que uno de cada 133 sujetos aparentemente sanos estaban afectados, es decir, la enfermedad fue casi 100 veces más común de lo que se había pensado. El trabajo de otros investigadores ha confirmado niveles similares en muchos países, sin escatimar continente.

¿Cómo fue el 99 por ciento de los casos de detección escaparon durante tanto tiempo?

Los clásicos signos externos persistentes, como indigestión y diarrea crónica, aparecen sólo cuando grandes y cruciales secciones del intestino están dañados. Si un pequeño segmento del intestino no funciona o si la inflamación es muy leve, los síntomas pueden ser menos dramáticos o atípicos.

También es evidente ahora que la EC a menudo se manifiesta en un espectro poco apreciado antes de los síntomas locales impulsados por las interrupciones de la absorción de nutrientes desde el intestino. Trastornos de la absorción de hierro, por ejemplo, puede causar anemia, y la mala absorción de folatos puede dar lugar a una variedad de problemas neurológicos. Al robar al cuerpo los nutrientes en particular, la EC puede producir síntomas como la osteoporosis, dolor articular, fatiga crónica, baja estatura, lesiones en la piel, la epilepsia, la demencia, la esquizofrenia y la incautación.

Porque a menudo se presenta la EC de una manera atípica, muchos casos todavía están sin diagnosticar. Esta nueva capacidad de reconocer la enfermedad en todas sus formas en una etapa temprana permite eliminar el gluten de la dieta antes de desarrollar complicaciones más serias.

De gluten de Disfunción Inmune

La enfermedad celiaca proporciona un modelo muy valioso para la comprensión de los trastornos autoinmunes porque es el único ejemplo en el que la adición o eliminación de un simple componente ambiental, de gluten, puede convertir el proceso de la enfermedad dentro y fuera. (Aunque los factores ambientales son sospechosos de jugar un papel en otras enfermedades autoinmunes, ninguno ha sido positivamente identificados.)

Para ver cómo el gluten puede tener un efecto devastador en algunas personas, hay que considerar cómo el cuerpo responde en la mayoría de la población.

En las personas sin EC, el cuerpo no reacciona. El sistema inmunológico normal salta a la acción sólo cuando detecta cantidades significativas de proteínas extrañas en el cuerpo, reaccionan agresivamente porque los agentes extraños pueden ser la señal de la llegada de los microorganismos que causan enfermedades, tales como bacterias o virus.

Una de las principales manera de encontramos con proteínas extrañas y otras sustancias, es a través de comer, los soldados (anticuerpos) se sientan inmunes bajo la línea de que las células epiteliales del intestino (enterocitos), listos para saltar y pedir refuerzos. Normalmente nuestro sistema inmunológico no es incitado por esta proteína tres veces al día antes de la invasión; la razón es que nuestras defensas no encuentran nada que pueda representar problema, nuestro sistema gastrointestinal por lo general se rompe, la mayoría de las proteínas ingeridas las considera aminoácidos estándar, y de componentes básicos a partir de la cual todas las proteínas son construidas.

El Gluten, sin embargo, tiene una estructura peculiar: es excepcionalmente rico en aminoácidos glutamina y prolina. Esta propiedad hace parte de la molécula de proteína impermeable a nuestra maquinaria de corte, dejando pequeños fragmentos de proteínas o péptidos intactos. Aun así, en personas sanas, la mayoría de estos péptidos se mantienen en el tracto gastrointestinal y se excreta simplemente antes de que el sistema inmunológico, incluso avise de ellos. Y cualquier gluten que se coló a través del revestimiento gastrointestinal generalmente es demasiado mínimo para excitar una respuesta significativa de un funcionamiento normal del sistema inmunitario.

Los pacientes con EC, por otra parte, han heredado una mezcla de genes que contribuyen a una mayor sensibilidad al gluten inmune.

Por ejemplo, ciertas variantes de genes de codificación de proteínas conocidas como antígenos de histocompatibilidad de leucocitos (Hlas) juegan un papel importante. Noventa y cinco por ciento de las personas con EC o bien poseen el gen de HLA-DQ2 o HLA-DQ8, mientras que sólo 30 a 40 por ciento de la población en general tiene una de esas versiones.

Este hallazgo, y otros, sugieren que los genes HLA-DQ2 y HLA-DQ8 no son la única causa de la hiperactividad inmune, pero que la enfermedad, sin embargo, es casi imposible de establecer, sin uno de ellos. La razón es que estos genes son la clave, pasa a ser evidente a partir de estudios de la función de las proteínas especificas.

Las proteínas HLA-DQ2 y HLA-DQ8 son hechas por células presentadoras de antígenos. Estos centinelas inmunes devorará organismos extraños y las proteínas, las picar, y selecciona los fragmentos proteínas aptos en las ranuras de las moléculas HLA, y muestra el resultado de los complejos de la superficie de la célula para su examen por células del sistema inmune, llamados linfocitos T de ayuda. Células T que reconocen y unen a los complejos de la muestra; a continuación llama refuerzos para combatirlos.

En pacientes con EC, la transglutaminasa tisular liberada por las células epiteliales intestinales atribuye al gluten sin digerir y modifica los péptidos de una manera que les permita presionar muy fuertemente a las proteínas DQ2 y DQ8. En consecuencia, cuando las células presentadoras de antígenos -en virtud de las células intestinales- asumen los complejos de transglutaminasa tisular y el gluten, las células se unen al gluten y las HLA a la expedición en la superficie de la célula, donde se activan las células T, que induce la liberación de células T citocinas y quimiocinas (sustancias químicas que estimulan aún más la actividad inmune). Estos productos químicos y la mejora de las defensas inmunitarias sería útil en la cara de un ataque microbiano, pero en este caso lo hacen bien y no perjudica a las células intestinales responsables de la absorción de nutrientes.

Los pacientes con EC también tienden a tener otras predisposiciones genéticas, tales como la propensión a exceso de estimulantes inmunes IL-15 y albergan células inmunitarias con un hiperactivo principal del sistema inmunológico para atacar el intestino en respuesta al gluten.

Culpabilidad por asociación

¿Qué papel podría desempeñar los anticuerpos transglutaminasa tisular en esta respuesta patológica al glu

ten?

La respuesta es aún incompleta, pero los científicos tienen una idea de lo que podría suceder. Cuando las células epiteliales intestinales liberan transglutaminasa tisular, las células B del sistema inmunológico lo hacen solo o completando al gluten. A continuación, liberan anticuerpos dirigidos a la enzima. Si la casa de anticuerpos transglutaminasa tisular se realiza en la sesión sobre o cerca de las células intestinales, los anticuerpos pueden dañar las células directamente u obtener otros procesos destructivos. Pero nadie sabe aún si, de hecho, causan ese daño.

En los últimos nueve años mis colegas y yo hemos aprendido que la permeabilidad intestinal inusual también parece participar en el EC y otras enfermedades autoinmunes.

De hecho, un creciente cuerpo de evidencia sugiere que prácticamente el mismo trío de factores es la base de la mayoría, y quizás todas, las enfermedades autoinmunes: un medio ambiente de sustancias que se presenta al cuerpo, una tendencia basada genéticamente del sistema inmunológico para una reacción a la sustancia, y un inusualmente intestino permeable.

Encontrar la fuga

Es justo decir que la teoría de que un intestino con fugas contribuye a EC y autoinmunidad en general fue recibido con gran escepticismo, en parte debido a la manera en que los científicos pensaban de los intestinos.

Cuando yo era estudiante de medicina en la década de 1970, el intestino delgado se describió como una tubería compuesta de una sola capa de células conectadas como baldosas con una impermeable "lechada", conocido como cruces apretados, entre ellas. Se pensó mantener los cruces apretados de todas las moléculas más pequeñas, pero lejos de los componentes del sistema inmune en el tejido subyacente de los tubos. Este sencillo modelo de la brevedad de los cruces como inerte impermeable de relleno, no inspiró a los investigadores para estudiar su estructura, y fue uno de los unenthused.

Fue sólo un giro inesperado del destino, y uno de los momentos más decepcionantes de mi carrera, que me atrajo a estudiar los cruces apretados. En el decenio de 1980 yo estaba trabajando en una vacuna para el cólera. En ese momento, la toxina del cólera se creía era única causa de las devastadoras características de la diarrea por infección. Para probar esta hipótesis, mi equipo suprimió el gen que codifica la toxina del cólera a partir de la bacteria Vibrio cholerae. La sabiduría convencional sugiere que el desarmado de las bacterias de esta manera hacía una vacuna ideal, ya que el resto de las proteínas en la vida de una célula bacteriana provocan una fuerte respuesta inmune, que protege contra la diarrea.

Pero cuando administramos las bacterias atenuadas a los voluntarios, la vacuna contra la diarrea provocó suficientes elementos como para impedir su uso. Me sentí completamente descorazonado. Años de arduo trabajo fueron, literalmente, por el inodoro, y nos enfrentamos a dos opciones poco atractivas: renunciar y pasar a otro proyecto de investigación o perseverar y tratar de entender lo que salió mal. Para Algunos la intuición de que había más de esta historia nos llevó a elegir esta última vía, y esta decisión nos ha llevado a descubrir una nueva toxina que provoca la diarrea por un mecanismo no descrito previamente. Cambió la permeabilidad del intestino delgado por desmontar los cruces supuestamente inerte apretados, un efecto que permitió filtrar líquido de los tejidos en el intestino. Esta "lechada" fue interesante después de todo.

De hecho, en casi el mismo tiempo, una serie de descubrimientos seminales aclaró que una sofisticado malla de proteínas forman el apretado cruce, sin embargo, había poca información sobre cómo estas estructuras fueron controladas. Por lo tanto, el descubrimiento de la toxina, que hemos denominado el "zonula occludens toxina", o Zot (zonula occludens es latín para "apretado nudo"), es una herramienta valiosa para aclarar el proceso de control. Asimismo, puso de manifiesto que una sola molécula, Zot, podría aflojar la compleja estructura de la brevedad de los cruces. También nos dimos cuenta de que el sistema de control que han hecho posible este tipo de relajamiento es demasiado complicado, simplemente han evolucionado biológicamente para causar daño a la máquina. V. cholerae diarreha debe hacer mediante la explotación de una vía preexistente de acogida que regula la permeabilidad intestinal.

Cinco años después de la formulación de esta hipótesis, hemos descubierto zonulin, la proteína que en los seres humanos y otros animales superiores aumenta la permeabilidad intestinal, por el mismo mecanismo que el recuento de bacterias Zot. ¿Cómo utiliza el cuerpo zonulin para su ventaja? Lo más probable es que, sin embargo, esta molécula, que es secretada por el tejido epitelial intestinal, así como por las células de otros órganos (cruces apretado tienen un papel importante en los tejidos en todo el cuerpo), realiza varios trabajos, incluyendo la regulación de la circulación de fluido, las moléculas grandes y células inmunitarias entre los compartimentos del cuerpo.

El descubrimiento de zonulin nos llevó a buscar en la literatura médica para humanos trastornos caracterizados por un aumento de la permeabilidad intestinal. Fue entonces que supimos por primera vez, para mi sorpresa, que muchas enfermedades autoinmunes, entre ellos, la EC, la diabetes tipo 1, la esclerosis múltiple, artritis reumatoide y enfermedades inflamatorias del intestino, todas, tienen como denominador común aberrante la permeabilidad intestinal.

En muchas de estas enfermedades, el aumento de la permeabilidad es causada por niveles anormalmente altos de zonulin. Y en la EC, ahora está claro que el gluten induce la secreción exagerada de zonulin (tal vez debido a la composición genética del paciente).

Este descubrimiento nos llevó a proponer que es el aumento de la permeabilidad intestinal en pacientes de EC lo que permite que el gluten sea el factor ambiental a filtrarse fuera del intestino e interactuar libremente con sensibilizador genéticamente de los elementos del sistema inmunológico. Comprensión que, a su vez, sugiere que la eliminación de cualquier factor de la autoinmunidad que causan al medio ambiente -trinidad gatillo, el aumento de la reactividad inmune o la permeabilidad intestinal- debería ser suficiente para detener el proceso de la enfermedad.

Terapias para derrocar a la Trinidad

Como he mencionado antes, y como esta teoría lo establece, la eliminación del gluten de la dieta aminora los daños intestinales. Lamentablemente, una permanente adhesión a una estricta dieta sin gluten no es fácil. El gluten es común y, en muchos países, el etiquetado de ingredientes no se incluye en la dieta humana. Para complicar aún más la adhesión, los productos sin gluten no son ampliamente disponibles y son más caros que sus homólogos que contienen gluten. Además, durante años apegarse perfectamente a cualquier dieta para fines médicos es muy difícil. Por esas razones, la dieta es una terapia de solución incompleta.

En consecuencia, varias estrategias terapéuticas alternativas se han considerado que perturban al menos un elemento del proceso de tres pasos.

Alvine Farmacia en San Carlos, California, ha desarrollado terapias orales proteico-enzima para romper completamente los péptidos del gluten, normalmente resistentes a la digestión y tiene un agente en los ensayos clínicos.

Otros investigadores están estudiando la manera de inhibir la transglutaminasa tisular de modo que no sea necesario modificar químicamente los fragmentos sin digerir del gluten en la forma en que se unen de manera eficaz a las proteínas HLA-DQ2 y HLA-DQ8.

Nadie ha llegado aún con seguridad y ética a la manera de ma

nipular los genes que hacen a las personas susceptibles a la enfermedad. Pero los investigadores están ocupados en el desarrollo de terapias que podrían amortiguar algunos de los factores genéticamente controlados que contribuyen a la hipersensibilidad del sistema inmunitario.

Por ejemplo, la empresa australiana Nexpep está trabajando en una vacuna que podría exponer el sistema inmune a las pequeñas cantidades de inmunógena firmemente de las formas de gluten, en la teoría de que las pequeñas exposiciones repetidas, en última instancia, inducen al sistema inmune a tolerar el gluten.

Con un ojo hacia el bloqueo del defecto de la barrera intestinal, se cofundó Alba Therapeutics para explorar el valor de un inhibidor de zonulin, de nombre Larazotide. (Ahora soy un científico asesor de Alba y mantener las opciones sobre acciones, pero yo ya no participo en la toma de decisiones para la empresa.)

Larazotide ha sido probado en dos ensayos que estudiaron la seguridad humana, la tolerancia y signos de eficacia en pacientes celíacos que comía gluten . Se trata de ensayos estándar de oro, al azar, ensayos controlados con placebo, en el que ni los repartidores de drogas ni los pacientes saben quién recibe el tratamiento y que recibe una farsa, hasta que el juicio ha terminado.

Juntas, las pruebas no mostraron exceso de efectos secundarios en los pacientes que recibieron Larazotide más que el placebo. Más importante, el primero, el más pequeño estudio demostró que el agente de reducción de la barrera intestinal al gluten es inducida por la disfunción, la producción de moléculas inflamatorias y síntomas gastrointestinales en pacientes celíacos. Y el segundo, un gran estudio -informó en una conferencia en abril-, mostró que los pacientes con EC que recibieron un placebo producen anticuerpos contra la transglutaminasa tisular, pero que en un grupo no tratado. Por lo que sé, este resultado marca la primera vez que un fármaco ha detenido un proceso autoinmune, interfieren específicamente con una respuesta inmune contra una molécula hecha por el cuerpo.

Otros medicamentos que suprimen la actividad inmune menos actuan específicamente. Alba recientemente recibió la aprobación de los EE.UU. Administración de Alimentos y Medicamentos para ampliar estudios de Larazotide a otros trastornos autoinmunes, incluyendo la diabetes tipo 1 y la enfermedad de Crohn.

Estas nuevas perspectivas de terapia no significan que los pacientes con EC pueden abandonar las restricciones dietéticas en cualquier momento. La dieta también podría utilizarse de un modo nuevo.

Bajo la dirección de Carlo Catassi, mi equipo de la Universidad de Maryland, ha iniciado estudios clínicos a largo plazo para probar si los niños que tengan un alto riesgo, dejen de comer alimentos con contenido de gluten hasta después de su primer año pueden retrasar la aparición de la EC o, mejor aún, evitarla por completo. Habrá que considerar a los menores en situación de "Alto riesgo", en este caso, que serán aquellos recién nacidos que poseen genes de susceptibilidad y su familia tiene una historia de la enfermedad.

Sospechamos que el enfoque podría funcionar debido a que el sistema inmune madura espectacularmente en los primeros 12 meses de vida y porque la investigación sobre los niños vulnerables ha implicado que evitar el gluten durante el primer año de vida podría esencialmente propiciar que el desarrollo del sistema inmune tolere el gluten, y crezcan como gente sana, en lugar de ser overstimulated por él.

Hasta ahora se han inscrito más de 700 bebés potencialmente susceptibles genéticamente en este estudio, y los resultados preliminares sugieren que reducir la exposición al gluten retrasa por cuatro la probabilidad de que la EC se desarrolle. Será décadas, sin embargo, hasta que podamos conocer a ciencia cierta si esta estrategia puede detener la enfermedad.

Teniendo en cuenta el parecer compartido, base de trastornos autoinmunes en general, los investigadores están ansiosos de saber si algunas estrategias terapéuticas para la EC también puede facilitar otras condiciones autoinmunes que actualmente carecen de buenos tratamientos. Y con diferentes enfoques en la tubería para el tratamiento de la EC, podemos tener la esperanza de que esta enfermedad, que ha seguido la humanidad desde los albores de la civilización, se enfrente a su último siglo de la tierra.

Una pista de retraso en la aparición

Las personas con enfermedad celiaca nacen con una susceptibilidad genética a la misma. Entonces, ¿por qué algunas personas no muestran ninguna evidencia de la enfermedad hasta tarde en la vida?

En el pasado, yo hubiera dicho que el proceso de la enfermedad probablemente se produzca a principios de la vida, demasiado ligera para causar síntomas. Pero ahora parece haber una respuesta diferente, que tienen que ver con las bacterias que viven en el tracto digestivo, puede ser más apto.

Estos microbios, conocidos colectivamente como la microbiome, puede variar de persona a persona y de una población a otra, incluso diferentes en un mismo individuo como la vida avanza. Al parecer, también pueden influir en que sus anfitriones en los genes están activos en un momento dado. Por lo tanto, una persona cuyo sistema inmunológico ha logrado tolerar el gluten durante muchos años de repente puede perder la tolerancia si el microbiome cambia de una manera que convierte tranquilamente los genes de susceptibilidad en activos.

Si esta idea es correcta, la enfermedad celiaca podría un día ser prevenida o tratada por la ingestión de algunos microbios útiles, o "probióticos".

Nota: Este artículo fue originalmente impreso con el título, "Sorpresas de la Enfermedad Celiaca".

Del Autor.-

Alessio Fasano es profesor de pediatría, medicina y fisiología y director del Centro de Investigación de Biología de las mucosas y el Centro de Investigación celíaca en la Universidad de Maryland School of Medicine. Gran parte de su investigación básica y clínica se centra en el papel de la permeabilidad intestinal en el desarrollo de la enfermedad celiaca y otros trastornos autoinmunes.

Traducción de Óscar Hernández H. Celíacos de México

Fuente: August 2009 Scientific American Magazine (En Inglés)

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Se cuatriplican los casos y las muertes por EC en el mundo

Celiacos de Mexico — Wed, 01 Jul 2009 14:54:00 +0000

Hace ya más de un año (5 de mayo de 2008), el jefe de la sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil del hospital Reina Sofía, Francisco Sánchez Ruiz, en España daba a conocer que:

“…en los últimos cinco años el número de afectados por enfermedad celíaca se había multiplicado por diez, al ser la prevalencia cada vez mayor, ya que en el año 2002 había un celiaco por cada mil 500 nacidos y el pasado año (2007) se detectó esta patología en una de cada 150 personas…”

En aquella ocasión el doctor Sánchez Ruiz indicó que el hecho de que cada vez en los hospitales se efectúen mejores diagnósticos es resultado de que la gente cada vez más tiene conocimiento sobre que padecen la enfermedad y apuntó que la diversidad de la patología de la celiaquía complica mucho su detección. (celíacos de México, 5 de mayo de 2008).

Ahora, en un estudio de la Mayo Clinic y la Universidad de Minessota, en Estados Unidos, publicado este mes de junio en la revista Gastroenterology, el doctor Joseph Murray revela que

“…La enfermedad celiaca, una reacción del sistema inmunológico al gluten en la dieta, es por lo menos cuatro veces más común hoy que como lo era hace 50 años”.

El estudio también encontró que las muertes por enfermedad celíaca se han cuadriplicado, durante los últimos 45 años de seguimiento, al desconocer los propios individuos afectados que eran celíacos, o como resultado de un mal diagnóstico médico.

Celiac disease, an immune system reaction to gluten in the diet, is at least four times as common today as it was 50 years ago, according to findings of a Mayo Clinic study published this month in the journal Gastroenterology.

The study also found that subjects who unknowingly had celiac disease were nearly four times as likely as celiac-free subjects to have died during the 45 years of follow-up.

In the video and audio files linked below, Joseph Murray, M.D., the Mayo Clinic gastroenterologist who led the study, describes the study findings and provides background on the disease, its symptoms and treatment. (Mayo Clinic)

El estudio a partir de muestra de sangre congelada

El estudio de Minnesota se realizó a partir de muestras de sangre congeladas, tomadas de la Fuerza Aérea de los reclutas, hace 50 años. Es esos análisis se encontró que la intolerancia de gluten de trigo, una condición debilitante digestivo, es cuatro veces más común hoy que en la década de 1950.

Los resultados contradicen la creencia de que prevalece un fuerte aumento en los diagnósticos de intolerancia al gluten de trigo debido a una mayor concientización y detección, y plantea cuestiones acerca de si los cambios drásticos en la dieta de América han desempeñado un papel importante.

“Es mucho más común”.Nadie sabe por qué, pero una razón podría ser la rápida evolución de los hábitos alimentarios y la elaboración de alimentos en el último medio siglo, dijo el doctor Joseph Murray, gastroenterólogo de la Clínica Mayo, que condujo el estudio.

“Cincuenta años es demasiado rápido para que la genética humana haya cambiado”, dijo Murray. “¿Qué nos dice que tiene que ser una influencia generalizada del medio ambiente?”.

Los investigadores de la Clínica Mayo y la Universidad de Minnesota que realizaron el estudio también encontraron que los reclutas que no habían sido diagnosticados enfermedad celíaca, también incrementaron el riesgo de muerte.

Hoy se estima que una de cada 100 personas padecen la enfermedad hereditaria, aunque la mayoría de las veces las personas no saben que lo tienen.

La enfermedad se produce en las personas cuyos cuerpos no pueden digerir el gluten, una proteína que se encuentra en el trigo, el centeno y la cebada.

Al no digerir la proteína que activa el sistema inmunológico del cuerpo para atacar el revestimiento del intestino delgado, provoca diarrea, náuseas y dolor abdominal.

Aunque la gente vive con ella desde hace muchos años, con el tiempo destruye la mucosa del intestino delgado, dando lugar a una incapacidad para absorber los nutrientes tales como hierro y calcio, que, a su vez, causa serios problemas, como anemia, osteoporosis y hasta infertilidad. El único tratamiento es una dieta libre de gluten – sin trigo, centeno o cebada.

Murray dijo que inició el estudio para averiguar si la enfermedad está en aumento, y a largo plazo si tiene consecuencias para la salud, y cuáles para los casos que no son diagnosticados o no reciben tratamiento.

A Minnesota study using frozen blood samples taken from Air Force recruits 50 years ago has found that intolerance of wheat gluten, a debilitating digestive condition, is four times more common today than it was in the 1950s.

The findings contradict the prevailing belief that a sharp increase in diagnoses of wheat gluten intolerance has come about because of greater awareness and detection, and raises questions about whether dramatic changes in the American diet have played a role.

“It’s become much more common,” said Dr. Joseph Murray, the Mayo Clinic gastroenterologist who led the study. No one knows why, he said, but one reason might be rapid changes in eating habits and food processing over the last half century.

“Fifty years is way too fast for human genetics to have changed,” Murray said. “Which tells us it has to be a pervasive environmental influence.”

Researchers at the Mayo Clinic and the University of Minnesota who conducted the study also found that the recruits who had the undiagnosed digestive disorder, called celiac disease, also had a four-fold increase in the risk of death.

Today an estimated one of 100 people suffer from the inherited disorder, though most of the time people don’t know they have it.

The disease occurs in people whose bodies cannot digest gluten, a protein found in wheat, rye and barley. The undigested protein triggers the body’s immune system to attack the lining of the small intestine, causing diarrhea, nausea and abdominal pain. Though people live with it for many years, over time it destroys the lining of the small intestine, leading to an inability to absorb nutrients such as iron and calcium. That, in turn, causes serious problems, including anemia, osteoporosis and even infertility.

The only treatment is a gluten-free diet — no wheat, rye or barley.

Murray said he initiated the study to find out whether the disease is on the rise, and whether it had long-term health consequences if undiagnosed and untreated. (Start Tribune.com)

En los archivos de vídeo y audio relacionados a continuación (desgraciadamente están en inglés) el gastroenterólogo Murray, de la Clínica Mayo, que condujo el estudio, describe los hallazgos del estudio y proporciona antecedentes sobre la enfermedad, sus síntomas y tratamiento.

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Controversia médica en torno a la EC

Celiacos de Mexico — Sat, 20 Jun 2009 23:05:00 +0000

Un tercio de los pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII-D) representan sujetos con EC latente o potencial.
El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda la realización rutinaria de pruebas de escrutinio para EC en sujetos con SII con diarrea
El número de individuos que padecen la EC en México puede ser tan alto como 1 millón
Sólo una pequeña porción de esos casos han sido diagnosticados y tratados correctamente
La EC, una enfermedad global, subdiagnosticada y con múltiples variantes en su presentación clínica
Resulta poco ético no iniciar tratamiento adecuado dado el mayor riesgo de complicaciones graves y la mayor mortalidad observados en enfermos con EC no tratada

¿Está justificada la búsqueda de enfermedad celíaca en pacientes con diagnóstico de síndrome de intestino irritable? Se preguntan un grupo de Médicos, quienes, a través de una publicación especializada, dan sus puntos de vista en torno a este tema, dado que en nuestros tiempos es uno de los diagnósticos más comunes ante cualquier problema gastrointestinal.

Éstas son algunas de las posiciones que asumieron los galenos:

Pros

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo muy frecuente, y se estima
que afecta al 18% de la población general.(1).Múltiples guías han propuesto que en pacientes con síntomas típicos y en ausencia de datos de alarma, no es necesario la realización de pruebas diagnósticas adicionales, ya que la probabilidad de tener una patología orgánica es baja.(1,2)

Sin embargo, la enfermedad celíaca (EC) o enteropatía sensible al gluten, es una entidad clínica que frecuentemente en su presentación inicial puede manifestarse con síntomas similares al SII, como la inflamación y el dolor abdominal que se acompaña de alteraciones en la frecuencia y/o consistencia
de las evacuaciones, predominantemente diarrea.(3)

Recientemente, múltiples estudios han propuesto que la realización de pruebas de escrutinio para EC en pacientes con SII puede ser una estrategia costo-benéfica, ya que demuestran que la prevalencia de EC en sujetos con diagnóstico de SII es más elevada que la población general. (4-10)

En una revisión sistemática de 7 estudios de casos y controles, donde se analizaron 2978 individuos (1052 con diagnóstico de SII), se demostró que 3% de los pacientes con SII tuvieron pruebas serológicas positivas (anticuerpos antiendomisiales (anti-EMA) y/o anticuerpos antitransglutami-nasa tisular (antitTG) para diagnosticar EC, comparado con 0.7% de los controles (OR = 2.94, 95%
IC = 1.36-6.35).(11)

Si bien se pudiera cuestionar este resultado con el hecho de que solamente se basó en pruebas serológicas, en un análisis por separado de 5 estudios (4,6,8-10 34) de 1052 sujetos con SII comparado con 12 de 1798 controles, tuvieron alteraciones histológicas compatibles con EC (3.6% vs. 0.7%, OR 4.34, 95% IC = 1.78-10.6). Aún más, dos modelos analíticos de decisiones han evaluado la costo-efectividad, concluyendo que esta estrategia es benéfica si la prevalencia de la enfermedad es mayor al 1%.(12,13)

Con base en lo anterior, el Colegio Americano de Gastroenterología en la revisión sistemática más actualizada (2009), recomienda la realización rutinaria de pruebas de escrutinio para EC en sujetos con SII con diarrea (SII-D) y SII mixto (SII-M) (recomendación grado 1B).(14)

Si bien la alta seroprevalencia de anticuerpos para EC en pacientes con el supuesto diagnóstico de SII es un hecho, es cuestionable si estos sujetos realmente pertenecen a alguna variante del espectro de la EC, o solamente es un epifenómeno en una población con una mayor sensibilidad a antígenos alimentarios.

En un estudio pionero, Wahnschaffe y cols.,(15) analizaron la precisión diagnóstica de la positividad de anticuerpos asociados a EC en combinación con la expresión de antígenos HLA-DQ2 en 145 sujetos con SII-D. En este estudio, se demostró que en los sujetos con SII-D, la positividad para IgG antitTG y/o antigliadina fueron significativamente más frecuentes que en controles (37% vs. 18%, p < 0.05).

Más importante fue el hecho de que 39% de los SII-D tuvieron la expresión de antígenos HLA-DQ2, y que 60% de estos pacientes tuvo una significativa mejoría sintomática después de 6 meses de dieta sin gluten. Así pues, la combinación del HLA y los antígenos de EC tienen valores predictivos positivos y negativos de 56% (IC 95%, 30-80%) y 88% (IC 95%, 69-97%), respectivamente.

De acuerdo a estos resultados, se sugiere que hasta un tercio de los pacientes con SII-D realmente representan sujetos con EC latente o potencial.

Aunque la evidencia parece ser contundente, la mayoría de los estudios que demuestran la asociación
entre EC y SII han recibido críticas, pues no todos los casos cuentan con biopsia intestinal. Sin embargo, actualmente se sabe que la biopsia intestinal es un estándar de oro “imperfecto” pues existen errores en el muestreo, falta de estandarización respecto al sitio y número de biopsias, además de que los hallazgos histológicos atribuibles a EC (linfocitosis intraepitelial y atrofia de vellosidades) pueden observarse en otras enfermedades como sobrepoblación bacteriana, parasitosis y esprue tropical.(16,17)

Asimismo, el razonamiento de la búsqueda de EC en sujetos con SII parece razonable. Sin embargo, el panorama de esta recomendación en nuestro país, es un medio donde se considera a la EC como una patología poco frecuente.

La población mexicana debe considerarse como “especial”, ya que está compuesta en su mayoría de mestizos que tienen una proporción de genes en 56% de indígenas nativos de América, 40% caucásicos y 4% afroamericanos.(18)

En el 2006, en México se reportó el primer estudio de detección serológica de EC en donadores de sangre sanos (n = 1009), demostrando una inesperada alta seroprevalencia de antitTGA (2.6%).(19)

Dos estudios posteriores demostraron que la prevalencia real fluctúa entre 0.7 a 1.1% (IC 95%, 1.6-3.2%).(20,21) Aunque, nuestro grupo demostró que utilizando los mismos marcadores serológicos que en el estudio de donadores de sangre, junto con el análisis histológico de la mucosa duodenal, la prevalencia de EC en sujetos con diabetes mellitus tipo 1 (una población considerada de alto riesgo) es de 5.9%, cifras similares a lo reportado en la literatura mundial.(22)

En conclusión, en los pacientes con presunto diagnóstico de SII-D, la estrategia de descartar EC parece ser razonable. No obstante, se requieren de más estudios para determinar el costo-efectividad de esta medida en nuestro medio.

Dr. José María Remes-Troche
Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal

.
Instituto de Investigaciones Médico Biológicas.
Universidad Veracruzana, Veracruz

Contras

El síndrome del intestino irritable (SII) y la enfermedad celíaca (EC) son dos padecimientos relevantes
en la práctica clínica actual. El primero por su alta prevalencia, el deterioro en la calidad de vida y los altos costos que genera su atención. El segundo (EC) por el creciente interés que ha despertado al reconocerse como una enfermedad global, subdiagnosticada y con múltiples variantes en su presentación clínica.

Existe una razonable preocupación ante la posibilidad de que algunos pacientes con SII en realidad padezcan EC. Las implicaciones de establecer un diagnóstico correcto van más allá de indicar el tratamiento adecuado, ya que el reconocimiento de la EC lleva implícito una modificación
permanente del estilo de vida, el potencial desarrollo de enfermedades malignas, una posible
disminución de la expectativa de vida y la transmisión del padecimiento a los descendientes.(23)

A pesar de todo lo anterior, la búsqueda sistemática de EC en todos los enfermos con SII hasta el momento no se justifica, ya que no conocemos la verdadera prevalencia de EC en México y porque ambos padecimientos pueden coexistir sin que necesariamente exista una relación causal con los síntomas.

La búsqueda sistemática de una enfermedad se justifica si su prevalencia es elevada en la
población que se desea estudiar.(2)

En la última década se han publicado estudios seroepidemiológicos que demuestran que la presencia de anticuerpos para EC en México varía entre 0.5 y 2.6% en diferentes poblaciones estudiadas,(19-21) cifras muy similares a las informadas en zonas endémicas de la enfermedad.

Sin embargo, el diagnóstico definitivo de EC se sigue basando en la presencia de los cambios histológicos de la mucosa intestinal y se recomienda siempre obtener una biopsia en todos aquellos casos con serología positiva o discordante.(24)

En un estudio publicado recientemente, 60 pacientes con SII (Roma II) y 40 controles sanos fueron sometidos a una evaluación diagnóstica exhaustiva que incluyó anticuerpos antigliadina, antiEMA y endoscopia con toma de biopsias duodenales sin encontrar un solo caso de EC.(10)

En un estricto sentido, los estudios seroepidemiológicos hechos hasta ahora, sólo permiten conocer la prevalencia de la EC potencial, que es la categoría que se le da a aquellos sujetos con anormalidades inmunológicas compatibles, pero en quienes nunca se ha tomado biopsia intestinal.

No existe hasta la fecha un estudio publicado que determine la frecuencia de anticuerpos positivos en pacientes mexicanos con SII. Tampoco contamos con un estudio clínico en el que se hayan realizado biopsias sistemáticas en sujetos con serología positiva que nos permita conocer la verdadera prevalencia de EC en México.

Lo que sí es un hecho, es que el SII es un padecimiento de alta prevalencia en todo el mundo y estudios en México; las tasas van desde 16 al 35%.(25) La probabilidad de que el SII coexista con otro padecimiento en un mismo enfermo es alta, pero esto no establece una relación causal.

En todo caso, la mejor prueba de que una enfermedad orgánica pudiera ser causante de los síntomas de SII, sería la resolución de las manifestaciones digestivas después de tratar y controlar dicha enfermedad.(2)

Sin embargo, esto no siempre se ha demostrado en el SII. En un seguimiento a largo plazo, la detección y el tratamiento de hipotiroidismo no modificó el uso de recursos en pacientes con SII.(26) De la misma forma, no existen estudios que demuestren que la detección y tratamiento de EC en pacientes con SII modifique el comportamiento clínico, el empleo de recursos o la calidad de vida.

Debido a que los síntomas pueden ser comunes en ambas enfermedades, es posible que algunos pacientes con SII en realidad padezcan EC, pero también se ha demostrado que algunos pacientes con EC cumplen criterios diagnósticos de SII. O´Leary y cols.,(27) encontraron que 30 de 150 pacientes con EC comprobada completaban criterios de Roma para SII en comparación con sólo 8 de 162 controles (20% vs. 5%). Häuser y cols.(28) encontraron que 96 de 412 pacientes (23.3%) con EC comprobada, completaban criterios de Roma I para SII.

A la luz de la evidencia disponible hasta ahora no es posible recomendar la realización de exámenes serológicos en forma sistemática para detectar EC en todos los pacientes con SII y esta investigación debe individualizarse.

El consenso Latinoamericano del SII recomendó que se debe buscar EC de acuerdo a la epidemiología local de esta enfermedad y aunque los estudios epidemiológicos publicados muestran que el padecimiento puede ser frecuente en México, aún no contamos con elementos para saber su costo-efectividad. Sin embargo, se sabe que aquellos con predominio de diarrea han mostrado ser los de mayor riesgo de tener enfermedades orgánicas subyacentes.(29,30)

En opinión de algunos expertos la evaluación de EC es razonable en pacientes con predominio de diarrea en quienes, además, ha demostrado ser una estrategia costo-efectiva.(13) El SII es un padecimiento frecuente que se diagnostica mediante sus manifestaciones clínicas y la EC puede presentarse con síntomas similares al SII.

Solamente realizando más estudios en México podremos resolver nuestras dudas, pero por el momento, la decisión de investigar EC en pacientes con SII debe hacerse en forma individual.

Dr. Ramón Carmona-Sánchez
Servicio de Gastroenterología
Departamento de Medicina interna
Hospital Ángeles-Centro Médico del Potosí
San Luis Potosí, S.L.P.

El balance

“Buscar o no buscar, esa es la pregunta…”

Existe suficiente evidencia de que la prevalencia de EC confirmada con biopsia de intestino en enfermos que cumplen criterios clínicos para el diagnóstico de SII es mayor que la observada en la población general.(4,6,8)

Sin embargo, estos resultados pueden estar influidos por sesgos de selección o referencia y no ser del todo reproducibles en estudios poblaciones,(5) por lo que es muy probable que los síntomas en la mayoría de los enfermos con SII atendidos en la comunidad, no tengan relación con una EC no diagnosticada.

No obstante, en algunos casos, la EC puede ser detectada (si se busca activamente) en enfermos con síntomas gastrointestinales, compatibles con el diagnostico de SII, que acuden a centros de primer nivel de atención.(31)

En dos estudios recientes que incluyen en su conjunto 212 enfermos que cumplieron criterios de Roma II para SII, no se encontraron casos de EC después de una evaluación que incluyó la determinación de anticuerpos antigliadina y antiEMA10 o sólo antiEMA32 y biopsia de intestino en algunos casos.

Por desgracia, los resultados de estos estudios se ven limitados por algunas deficiencias metodológicas: utilizar anticuerpos antiEMA como método único de escrutinio y la falta de poder estadístico debido a lo pequeño de la muestra.

La búsqueda activa de EC oculta en enfermos con SII que cumplen criterios de Roma (especialmente, con diarrea) parece ser costo-efectiva y benéfica en términos de buena calidad
de vida, incluso reconociendo que sólo una minoría de los enfermos con SII tendrán EC no diagnosticada.(2,13)

Además, al menos tres estudios observacionales han demostrado un claro beneficio clínico después del inicio de la dieta libre de gluten en enfermos que cumplen criterios de Roma II para SII en los que se detecta EC previa

mente no diagnosticada.(4,6,8)

El efecto de la dieta libre de gluten en estos sujetos es un área de activa investigación a nivel mundial y por el momento no existen estudios prospectivos que tomen en cuenta el considerable efecto placebo observado en enfermos con SII.(15)

Por lo tanto, no es posible pronosticar en todos los pacientes, el grado de respuesta que tendrán los síntomas gastrointestinales después de la exclusión del gluten en la dieta. Además, la relación entre el SII y la EC parece ser bidireccional, ya que el SII puede ser causa de síntomas persistentes o recurrentes en enfermos con EC confirmada con biopsia de intestino a pesar de buena adherencia a la dieta libre
de gluten.(33)

Sin embargo, una vez establecido el diagnóstico de EC resultaría poco ético no iniciar
el tratamiento adecuado dado el mayor riesgo de complicaciones graves y la mayor mortalidad observados en enfermos con EC no tratada.(23)

Por otro lado, está claramente justificada la búsqueda de EC en poblaciones de alto riesgo para la enfermedad, tales como familiares de primer grado de casos con EC, incluyendo aquellos con un diagnóstico previo de SII, especialmente si tienen un genotipo compatible con EC (HLA-DQ2 o -DQ8).(34)

La búsqueda de EC está justificada también en aquellos enfermos que cumplen criterios de Roma para SII, pero que presentan algún signo de alarma, especialmente anemia o pérdida de peso.(3,14)

El mejor método de escrutinio para identificar EC no diagnosticada en enfermos con SII no está definido. El uso de pruebas serológicas seriadas, es una estrategia ampliamente usada en estudios de investigación.(6,8,31)

La finalidad de las pruebas seriadas es disminuir el número de falsos positivos asociados con la prueba antitTG y los costos asociados con endoscopias innecesarias. El diagnóstico de EC requiere de además de la biopsia intestinal, una respuesta clínica aparente después de la exclusión de gluten en la dieta.(23)

Por lo tanto, cabe destacar que así como la presencia de un anticuerpo antitTG por sí solo no asegura el diagnóstico de EC, la ausencia de autoanticuerpos no descarta la presencia de EC como causa del síntoma gastrointestinal, y sólo la ausencia de los genes necesarios para la enfermedad HLA-DQ2 y -DQ8 puede excluir el diagnóstico de forma definitiva.(23)

Sin embargo, el estudio del genotipo en la actualidad está limitado por su disponibilidad, costo y aspectos éticos relacionados al consejo genético.(23)

En conclusión: Reconociendo que existe la necesidad de mayor investigación en México sobre la prevalencia de EC en general y su relación con el SII en particular, si asumimos un valor conservador
de prevalencia (1%) en la población mexicana, similar al visto en otras poblaciones de América y Europa, podemos proyectar que el número de individuos que padecen la EC en México puede ser tan alto como 1 millón, desafortunadamente, sólo una pequeña porción de esos casos han sido diagnosticados y tratados correctamente.(19-21)

Alberto Rubio Tapia, M.D.
Assistant Professor of Medicine
Celiac Disease Program
Division of Gastroenterology and Hepatology
Department of Medicine
Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Bibliografía:

1. Valenzuela J, Alvarado J, Cohen H et al. Latin-American consensus document
on irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol 2004;27:325-43.
2. Cash BD, Schoenfeld P, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable
bowel syndrome patients: a systematic review. AM J Gastroenterol 2002;97:2812-9.
3. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review
on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123:2108-31.
4. Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP et al. An association of adult celiac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fullling
ROME II criteria referred to secondary care. Lancet 2001;358:1504-8.
5. Locke GR III, Murray AJ, Zinsmeister AR et al. Celiac disease serology in irritable bowel syndrome and dyspepsia: a population-based case-control study. Mayo Clin Proc 2004;79:476-82.
6. Shahbazkhani B, Forootan M, Merat S et al. Coeliac disease presenting with symptoms of irritable bowel syndrome . Aliment Pharmacol Ther 2003;18:231-5.
7. Aregus L, Sardsudd K, Tibblin G et al. Endomysium antibodies are superior to gliadin antibodies in screening for coeliac disease in patients presenting
supposed functional gastrointestinal symptoms. Scand J Gastroenterol 2000;18:105-110.
8. Sanders DS, Patel D, Stephenson TJ et al. A primary care cross-sectional
study of undiagnosed coeliac disease . Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:407-13.

9. Chey WD, Nojkov B, Saad RJ et al. Screening for celiac sprue in patients with suspected irritable bowel syndrome: results from a prospective US multi-center trial. Gastroenterology 2007;132(Suppl 1):A147.
10. Ozdil K, Sokmen M, Ersoy O et al. Association of gluten enteropathy and irritable bowel syndrome in adult Turkish population. Dig Dis Sci 2008;53:1852-5 ( In press).
11. Ford AC, Chey WD, Talley NJ et al. Utility of diagnostic tests for celiac diseases
in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastro 2008 (Suppl 1):S463.
12. Mein SM, Ladabaum U. Serological testing for celiac disease in patients with symptoms of irritable bowel syndrome: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1199-210.
13. Spiegel BMR , DeRosa VP , Gralnek IM et al. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: a cost-effectiveness analysis. Gastroenterology 2004;126:1721-32.
14. American College of Gastroenterology IBS Task Force. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009;104(Suppl 1):S14-S17.
15. Wahnschaffe U, Schulzke JD, Zeitz M, Ullrich R. Predictos of clinical response
to gluten-free diet in patients diagnosed with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Clinical Gastroenterol Hepatol 2007;5:844-50.
16. Upton MP. Give us this day our daily bread. Evolving concepts in celiac disease.
Arch Patol Lab Med 2008;132:1594-99.
17. Remes-Troche JM, Adames K, Castillo-Rodal AI, Ramirez T, Barreto-Zuñiga
R, Lopez-Vidal Y, Uscanga LF. Intraepithelial gammadelta + lymphocytes:
a comparative study between celiac disease, small intestinal bacterial overgrowth, and irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 2007;41(7):671-6.
18. Lisker R, Perez-Briseno R, Granados J, Babinsky V: Gene frequencies and admixture estimates in four Mexican urban centers. Hum Biol 1990;62:791.
19. Remes-Troche JM, Ramirez-Iglesias MT, Rubio-Tapia A. Celiac disease could be a frequent disease in Mexico: Prevalence of tissue transglutaminase antibody
in healthy blood donors. J Clin Gastroenterol 2006;40:697-700.
20. Valcarce-Leon JC, Santiago-Lomeli M, Schmulson M et al. Seroprevalence of IgA antibodies to tissue transglutaminase in a university-based population study in Mexico City. Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl 7):S96.
21. Mendez-Sanchez N, Zamora-Valdes N, Sanchez-Giron F et al. Seroprevalence
of anti-gliadin and anti-endomysium antibodies in Mex

ican adults. Gastroenterology
2006;130(Suppl 2):A-668.
22. Remes-Troche JM, Rios-Vaca A, Ramirez-Iglesias MT, Rubio-Tapia A, Andrade-
Zarate V, Rodriguez-Vallejo F, Lopez-Maldonado F, Gomez-Perez FJ, Uscanga
LF. High prevalence of celiac disease in Mexican Mestizo adults with type 1 diabetes mellitus. J Clin Gastroenterol 2008;42(5):460-5.
23. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. The American Gastroenterological Association
(AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology 2006;131:1981-2002.
24. Leffler DA, Nelly CP. Celiac disease-what the last few years have taught us. In: Howden CW, editor. Advances in digestive disease. 1st ed. USA: AGA Institute
Press; 2007:49-58.
25. López-Colombo A, Rivera-Ramos JF, Sobrino-Cossío S, Suárez-Morán E. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del síndrome de intestino irritable.
Rev Gastroenterol Méx 2009 (en prensa).
26. Carmona-Sánchez R. La detección y tratamiento del hipotiroidismo subclínico
en pacientes con síndrome de intestino irritable ¿modifica el uso de recursos
de salud? Rev Gastroenterol Méx 2007;72:222-26.
27. O’Leary C, Wieneke P Buckley S et al. Celiac disease and irritable bowel-type symptoms. Am J Gastroenterol 2003;98:1463-7.
28. Häuser W, Musial F, Caspary WF, Stakkmach A. Predictors of irritable bowel-type symptoms and healthcare-seeking behavior among adults with celiac disease. Psychosom Med 2007;69:370-6.
29. Carmona-Sánchez R. El valor diagnóstico de la investigación limitada en pacientes con síndrome de intestino irritable. Rev Gastroenterol Méx 2004;69:24-29.
30. Carmona-Sánchez R, Alvarez Tostado-Fernández F, Esmer-Sánchez D. La utilidad de la colonoscopia con toma de biopsias en el estudio de pacientes con diarrea crónica. Rev Gastroenterol Méx 2007;72:136-141.
31. Catassi C, Kryszak D, Louis-Jacques O et al. Detection of Celiac disease in primary care: a multicenter case-finding study in North America. Am J Gastroenterol
2007;102:1454-60.
32. van der Wouden EJ, Nelis GF, Vecht J. Screening for coeliac disease in patients
fulfilling the Rome II criteria for irritable bowel syndrome in a secondary
care hospital in The Netherlands: a prospective observational study. Gut 2007;56:444-5.
33. Leffler DA, Dennis M, Hyett B, Kelly E, Schuppan D, Kelly CP. Etiologies and predictors of diagnosis in nonresponsive celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:445-50.
34. Rubio-Tapia A, Van Dyke CT, Lahr BD, Zinsmeister AR, El-Youssef M, Moore SB, Bowman M, Burgart LJ, Melton LJ, 3rd, Murray JA. Predictors of family risk for celiac disease: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:983-7.

(Tomado de la revista Gastroenterol, Méx, Vol 74, número 1, 2009, por cortesía de uno de los médicos participantes para Celíacos de México)

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El Gluten, causa de enfermedades neurológicas

Celiacos de Mexico — Sun, 31 May 2009 21:43:00 +0000

La sensibilidad al gluten ya no puede ser vista sólo como un problema intestinal: es necesaria una visión mucho más amplia de las reacciones a esta proteína, contenida principalmente en cereales como el trigo, la cebada, el centeno y la avena, que mantienen a por lo menos el 1.5% de la población mundial en alerta por los trastornos que les causa en la flora intestinal.

Lo anterior se desprende de la investigación que encabezó el doctor Rodney Ford, bajo el título "El síndrome de gluten: una enfermedad neurológica" en la que sostienen que cualquier persona que tenga síntomas crónicos inexplicables – especialmente si se asocia con la fatiga y el cansancio – deben hacerse la prueba de sensibilidad al gluten.

Si gluten es el supuesto agente nocivo, entonces no hay necesidad de invocar el daño intestinal y deficiencia nutricional para explicar la gran variedad de los síntomas experimentados por los pacientes de enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten. Se llama a esto "El Síndrome de gluten".

La investigación del Dr. Ford muestra que una de cada diez personas se ven afectadas por el gluten: lo que significa que en México por lo menos 10 millones de personas están bajo esta presunción y propensas al efecto nocivo del gluten sobre el sistema nervioso, es decir pueden ver trastornos de los nervios y el cerebro asociados con la sensibilidad al gluten.

Estos incluyen: caminar oscilante (cerebella ataxia), debilidad muscular, un desarrollo lento, problemas de aprendizaje, desorden de déficit de atención (ADD), depresión, letargo, dolor de cabeza y migraña. La investigación médica ha demostrado que estos problemas pueden ser desencadenadas por el gluten y se producen en las personas que no tienen la enfermedad celíaca.

El doctor dice que la simple razón para el aumento de personas que adoptan el estilo de vida libre de gluten es que es la primera vez en años que se sienten bien de nuevo.

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Los diabéticos mexicanos altamente propensos a la EC en México: INCMNSZ

Celiacos de Mexico — Tue, 24 Mar 2009 04:38:00 +0000

Por lo menos el 5.9 % de los pacientes con diabetes Melittus tipo 1 padecen de Enfermedad Celíaca (EC) en México, determinaron especialistas del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, a partir de un estudio, desarrollado durante seis meses en ese centro hospitalario dependiente de la Secretaría de Salud; resultados que en nuestro país no se habían dado a conocer hasta ahora.

Un grupo de médicos, encabezados por el doctor Luis Uscanga, director de Enseñanza de ese instituto, determinaron que la EC, en todo el mundo, es un problema de salud que afectan a diversos grupos de orígenes étnicos.

Consideraron que la EC no es tan rara como se pensaba anteriormente en el norte de África, en el Medio Oriente, el norte de la India, y América y principalmente en México, donde los índices de prevalencia en general se han visto incrementados considerablemente, a grados de alarma, que ponen a nuestro país a los niveles de Sahara, Finlandia y Gran Bretaña, que mantienen los niveles más altos de incidencia celíaca.

Ello , explican los investigadores del INCMNXSZ, era considerado así, porque el tema de la EC no había sido tratado adecuadamente, ni habían contemplado como de alto riesgo para desarrollar complicaciones graves como la osteoporosis y tumores malignos (en particular linfomas) en México, por lo que reiteraron su llamado para que el “cribado” sea parte de la rutina de investigación en grupos de riesgo, tales como pacientes con diabetes tipo-1.

En este estudio, publicado en una revista especializada de EU y al que Celíacos de México tuvo acceso, encontramos que la prevalencia la Enfermedad Celíaca (EC) entre la población mestiza mexicana con diabetes Melittus tipo 1, es del 5,9%, corroborado con la practica de biopsia intestinales en pacientes que arrojaron síntomas y se derivaron del protocolo desarrollado durante seis meses, en el INCMNSZ.

La población mestiza, la más propensa

La Enfermedad celiaca (EC) o enteropatía sensible al gluten es caracterizada por una anormal afectación de la mucosa intestinal, como consecuencia de un inadecuada respuesta inflamatoria a la ingestión de gluten en personas genéticamente susceptibles.

La EC tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas, que va desde el clásico o
típico de la enfermedad (caracterizada por diarrea, pérdida de peso, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal) a una gastroenteritis (GI) de forma asintomática o silenciosa, en el que individuos asintomáticos verdaderamente se detectan mediante el cribado de los grupos de alto riesgo, tales como los relativos de primer grado

Además, se ha descrito una asociación entre el EC y otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1, enfermedad de la tiroides, psoriasis, trastornos del hígado e insuficiencia suprarrenal.

La prevalencia estimada de EC en pacientes con diabetes tipo-1 oscila entre el 1% al 16% en los niños y el 2% y el 8% en adultos. Esta asociación puede explicarse por la genética compartida de susceptibilidad. Por ello la importancia clínica de estudiar la asociación entre la EC y la diabetes tipo 1.

Por ejemplo, algunos síntomas relacionados con la EC, tales como la disminución de la mineralización ósea, dolor abdominal, y pruebas de función hepática anormal, puede
coincidir con el mal control de la diabetes.

Si no se trata la EC, advierten los especialistas del INCMNSZ pueden plantear problemas con el manejo de la diabetes, incluido el aumento de riesgo de hipoglucemia y diarrea crónica.

Por lo tanto, es importante conocer si esta relación entre ambos padecimientos coexisten para garantizar un adecuado manejo de los mismos.

Varios estudios epidemiológicos recientes han demostrado que la EC es un problema de salud global.

Estudios Seroepidemiológicos indican que de entre el 0,5% al 3% de la población en Europa y Estados Unidos podría presentar manifestaciones clínicas de EC.

Recientemente, se informó que en México la seroprevalencia de EC va desde 0,5% a 2,6% de la población mestiza, lo que representa una mezcla genética compleja de europeos (blancos) y habitantes nativos de América (mongoloide) y constituye la mayoría de la población de México y de América Latina.

A pesar de que anteriores estudios han demostrado que la prevalencia de EC en nuestra población podría ser similar a los reportados en otros grupos étnicos, hay una falta de información sobre la asociación entre la EC y otras condiciones, especialmente de la diabetes mellitus tipo-1, entre los mexicanos.

Por ellos los médicos del INCMNSZ se dedicaron durante seis meses al este estudio de pacientes adultos, con diabetes tipo 1 determinada por estudios clínicos anteriores, los cuales incluyeron la evaluación, examen físico, hematológicas / estudios bioquímicos,
pruebas de función tiroidea, pruebas de función hepática.

Además, tenían criterios clínicos para la diabetes tipo 1 en diagnóstico (pérdida de peso, poliuria, polidipsia, la presencia de cetonas, o la cetoacidosis diabética), un índice de masa corporal <27 kg / m 2> en el momento del diagnóstico, el tratamiento con insulina en el momento del diagnóstico y de más de 1 año, posteriormente, una historia previa de la cetoacidosis diabética y / o serologías positivas para anticuerpos y las células islote ácido descarboxilasa antiglutaminica.

Todos los sujetos fueron del México Mestizo, que se define como las personas que durante 2 generaciones, incluido el propio, han nacido en Mexico y son descendientes de los originales habitantes autóctonos de la región, y / o de individuos de raza blanca (principalmente Españoles) o de origen africano, que llegaron a América durante la 16 ª “centuria”.

Los pacientes con un diagnóstico previo para EC, presentes o pasados de historial con
tumores malignos, en virtud de la inmunodeficiencia o inmunosupresores o con trastornos de la coagulación fueron excluidos.

Este estudio fue aprobado por el Instituto de Ética de la Comisión y todos los participantes dieron por escrito su consentimiento para la realización del mismo.

Los pacientes que resultaron con serología positiva fueron sometidos a endoscopia GI superior y se tomaron biopsias intestinales para confirmar EC. Cinco especímenes de biopsia fueron tomadas de la parte distal del duodeno, se tiñen con hematoxilina y eosina e interpretado bajo la luz microscopia y la clasificación según el método de Marsh
por un patólogo que no tenía conocimiento de la serología.

Una vez confirmado el diagnóstico, todos los sujetos recibieron asesoramiento para una dieta libre de gluten.

Primer estudio en su clase en México

Nuestros resultados son coherentes con lo que se se informó anteriormente en otros grupos étnicos, y confirma que la prevalencia de EC en diabéticos tipo-1 es sustancialmente mayor de la esperada en la población general.

A nuestro conocimiento, dicen en su estudio los médicos participantes, éste es el primero que intenta estima

r la prevalencia de EC entre cualquier grupo de alto riesgo en
México.

La asociación entre el EC y la diabetes tipo-1 fue descrita hace 40 años en los niños y se confirmó en la población adulta. En general, el nivel más bajo reportado de EC en la prevalencia de diabetes tipo 1 por examen de biopsia había sido del orden del 1% y el más alto de 16,4%

La prevalencia encontrada en nuestro estudio está en el rango previamente informado entre los adultos (2,6% a 6,4%). La asociación entre EC y diabetes tipo 1 podría explicarse en
parte por la susceptibilidad genética, ya que ambas enfermedades son asociadas con el complejo mayor de histocompatibilidad clase II antígeno leucocitario humano o sea el gen (HLA)-DQ2 , codificadas por los alelos DQA1 * 0501 y DQB1 * 0201,
y el HLA-DQ8.

Curiosamente, estos indicadores de mayor histocompatibilidad del complejo de clase II están presentes en los genes de la población mestiza mexicana, posiblemente adquirida
a través de la cría con otros grupos étnicos y también, como en otras poblaciones, se han asociado con una variedad de enfermedades autoinmunes como la tiroidea autoinmune, el lupus eritematoso sistémico y la diabetes Tipo-1.

El tema sigue siendo contravertido

Algunos estudios han sugerido que el control glucémico puede mejorar cuando se establece el diagnóstico de EC y se prescribe una dieta sin gluten.

Sin embargo, este tema sigue siendo controvertido y los resultados a la fecha sugieren que el tratamiento en el tipo de EC y su relación con los diabéticos tipo 1 pueden carecer de cualquier beneficio, puede producir aumento de peso sin control de la diabetes, pero también puede disminuir los niveles de hemoglobina A1c, y evitar algunos episodios de hypoglucemia.

Debido a que la mayoría de nuestros pacientes con diabetes tipo 1 fueron asintomáticos y tuvieron sutiles alteraciones bioquímicas, nuestros resultados confirman que en este contexto, el EC representa un desafío clínico para la evolución de su diagnóstico.

Además, la presencia de síntomas gastrointestinales típicos de EC, tales como diarrea también puede ser una consecuencia de neuropatía autónoma o pequeño sobrecrecimiento bacteriano intestinal, dos condiciones comúnmente observadas en pacientes con diabetes crónicos.

Por lo tanto, creemos que los médicos deben ser conscientes de estas posibles fuentes de solapamiento, y debido a la alta prevalencia de EC entre nuestros pacientes, una rutina de exámenes serológicos debería ser considerado en sujetos hispanos con diabetes tipo 1.

Sin embargo, los beneficios potenciales y los daños de cribado masivo de población en esta investigación requerirán de un examen adicional.

Sin duda, estos resultaos, concluyen los especialistas, tienen una importante clínica de
relevancia no sólo en nuestro país, sino también en los Estados Unidos donde los hispanos son el segmento de más rápido crecimiento de la población, que representan el grupo minoritario más grande (12,5%).

Además, se ha informado que pacientes hispanos con diabetes tipo 1, que viven en los Estados Unidos, son más pobres en el control metabólico que otros grupos, por lo que existe una mayor probabilidad de EC en esta población ya expuesta a mal control glucémico, lo que a su vez representa un factor de riesgo adicional que puede repercutir tanto en la atención de la salud a niveles individuales y de la población en general.

Es de destacar que tanto en este estudio como en el anterior, participaron los doctores:

José Mar?í Remes-Troche, Aurelio Ríos-Vaca, María Teresa Ramírez-Iglesias, Alberto Rubio-Tapia, Vicente Andrade-Zarate, Fanny Rodríguez-Vallejo, Francisco López-Maldonado, y Francisco Javier Gómez-Pérez,, de los departamentos de Gatroenterología y Endocrinología del INCMNSZ y todos declararon bajo juramento no tener conflicto de intereses, ni estar respaldados o patrocinados por laboratorio farmacéutico o negocio alguno.

La coordinación, como mencionamos anteriores estuvo bajo la persona del doctor Luis Uscanga, director de enseñanza del propio Instituto.

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La alta prevalencia de la EC en México requiere de mayor atención: INCMNSZ

Celiacos de Mexico — Mon, 23 Mar 2009 23:20:00 +0000

Llaman médicos del INCMNSZ a poner mayor atención en los Celíacos de México
La prevalencia puede ser hasta de 2.6 % de la población mestiza nacional
Ha dejado de ser una enfermedad rara, para convertirse en un factor prioritario
La EC es un problema de salud global; debe haber mayor conciencia sobre ella

Un grupo de médicos, conformado por los doctores José María Remes-Troche, María Teresa Ramírez-Iglesias, Alberto Rubio-Tapia, Amada Alonso-Ramos, Antonio Velázquez, y Luis F. Uscanga, todos ellos investigadores del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), de la ciudad de México, se han metido de lleno en el tema de la Enfermedad Celíaca.

Encabezados por el doctor Luis Uscanga, quien actualmente es el director de Enseñanza de ese Instituto, este grupo de especialistas en Gastroenterología y Laboratorios Clínicos, desarrollaron un estudio para determinar la prevalencia de la enfermedad celíaca en México, primero que se hace sobre la materia en este país.

Los resultados son sorprendentes, dado que la prevalencia es mucho más alta de la que se había considerado inicialmente (del 1- al 1.50 % de la población nacional adulta). Este estudio determina que esta incidencia es de aproximadamente 2.6% de la población mexicana, lo que pone a nuestro país al nivel de ocurrencia en Sahara, Inglaterra y Finlandia, las más altas en el orbe.

Por ello, los galenos se preguntan: ¿por qué seguir considerando a la Enfermedad Celíaca en México, como una enfermedad rara, si su niveles de afectación a la población son de gran significancia?

El estudio fue realizado en 2006, se publicó en una revista especializada en Estados Unidos, en inglés, por ello en México no habíamos tenido conocimiento del mismo. Pero gracias a las gestiones de Celíacos de México, se nos proporcionó una copia del mismo, el cual con dificultades para su traducción ponemos a su consideración.

La pregunta inicial es: Si las autoridades mexicanas de salud ya tienen conocimiento de ello, porque no hacer nada para trabajar más a fondo y atender verdaderamente un problema que, a la larga, puede convertirse en un problema de salud generalizada en México, más cuando tenemos una industria alimenticia basada en la introducción de proteínas derivadas del trigo en mayor cuantía.

El estudio ha sido intitulado: Enfermedad celiaca ¿Podría ser una enfermedad frecuente en Mexico? Prevalencia de anticuerpos transglutaminasa de tejido en Donantes de sangre sanos y explica que:

Hasta hace poco, la enfermedad celíaca (EC) se había considerado una enfermedad esencialmente de origen europeo y rara en Latinoamérica. Diversos estudios, principalmente en Europa y Estados Unidos, ahora sugieren que su prevalencia es mucho mayor que la estimada previamente; posiblemente afectan de hasta 2.5 a 3 millones de estadounidenses y europeos.

Estos índices, además, marcan una pauta, por encima de lo estimado para enfermedades que sirven de base para la detección de la EC, como la pérdida auditiva congénita (1 / 1000), el hipotiroidismo congénito (1 / 3400) y la fenilcetonuria (1 / 18000).

En general, la prevalencia de la EC de la población seleccionada, determinada por serología, establece rangos que van de 0,17% al 5,6% (1:658 a 1:18).

En una reciente revisión sistemática, al menos 38 estudios informaron de la prevalencia de la EC, en general, entre la población analizada. La mayoría de estos estudios se realizaron en Estados Unidos, Países escandinavos, Italia, Reino Unido, Países Bajos, y España.

En 4 de los estudios, una gran proporción de los pacientes con serología positiva no se sometieron a examen de la biopsia para su confirmación.

Un resultado interesante, es la más alta prevalencia reportada en los niños que viven en los pueblos saharaui (Sáhara), con una prevalencia del 5,6%, lo que es mucho mayor que la prevalencia reportada en Europa, lo que hace posible considerar como un problema mundial de salud a la Enfermedad Celíaca (EC).

Hay muy pocos estudios sobre la prevalencia

de la enfermedad en población sana en Asia, África y Latinoamérica.

En 2000, los doctores Pratesi Gandolfi y JC Cordoba de Brasil, informaron de la primera estimación de la prevalencia en América. En este estudio, entre los donantes de sangre sanos la prevalencia fue 1:681. Ésta muy baja incidencia podría ser, se explica, porque la primera prueba de selección se IgA-AGA, de la mayoría de los donantes de sangre y los pacientes pertenecían a hombres con hematocrito -40% fueron excluidos-.

En un estudio más reciente, el mismo grupo de autores comunicaron una prevalencia de EC de 1:183.39. En 2001, los doctores JC Gomez , G. Selvaggio y M Viola manifestaron que la prevalencia en adultos de la población en general en un área urbana de Argentina fue 1:167.

Este estudio se basó en el cribado (separación) de la población adulta en un entorno comunitario (mayores de un examen prenupcial obligatorio).

Sin embargo, los estudios de Brasil y Argentina no refleja ni la diversidad étnica de este continente, ni sus resultados pueden ser proyectados a la población (de Latinoamérica en general).

En México la población está compuesta principalmente por mestizos mexicanos, es decir individuos que tienen una proporción de 56% de genes de nativos indio-americanos, el 40% de genes blancos, y el 4% de genes africanos.

Sobre la base de un bien reconocido método de cribado serológico realizado a los donantes de muestras de sangre, hemos demostrado una inesperada alta prevalencia de resultados positivos de tTGA (2,6%) en los adultos mexicanos.

Esta prevalencia sugiere que la aparición de la EC en México es alta y, de hecho, similar a la ocurrencia en Sáhara, Inglaterra, y Finlandia.

Incluso, si tenemos en cuenta la más baja sensibilidad de la prueba de IgA-tTGA, se consideramos que de la medida tomada (77%), 21 de los 27 pacientes positivos eran asintomáticos a la EC y que los 6 restantes falsos positivos; la EC mantiene su alta prevalencia en nuestra población (2,1% o 1:48).

Más recientemente, una universidad, basada en la población de estudio en México,
mostró una estimación de la seroprevalencia de anticuerpos tTGA del 0,72% (0,3 a 1,13). Estas diferencias pueden se pueden explicar porque se evaluaron las diferentes poblaciones.

¿Por qué si tenemos una alta prevalencia de positivos tTGAIgA en nuestra población, la EC sigue siendo considerada como una enfermedad rara en Mexico? Se preguntan los investigadores.

Y ellos mismos se contestan:

Creemos que si bien algunos factores ambientales (tales como dieta básica) podrían proteger genéticamente a los individuos susceptibles de la EC de los países en desarrollo,
esta alta prevalencia de tTGA es real.

Aún más, como en otros países, esta condición puede ser diagnosticado en niveles muy bajos, debido a la falta de conocimientos o a un diagnóstico erróneo de parte los trabajadores de la salud en nuestro país.

Los galenos encargados de este protocolo mexicano, reconocen que el estudio tiene algunas limitaciones que deben deben abordarse.

Se sabe que los donantes de sangre son un grupo de pacientes adultos y no se puede considerar como un muestra representativa de la población en general.

Sin embargo, agregan, el estudio documenta bien el fenómeno y podría explicarse por el hecho de que las mujeres desarrollan anemia más fácilmente debido a la menstruación, y por lo tanto tienen una mayor probabilidad de ser excluidos de la población donadora de sangre.

Sin embargo, dado que la EC es ligeramente más común en las mujeres, los estudios de prevalencia en la población donante de sangre para los mismos puede no reflejar la verdadera prevalencia de esta enfermedad.

Además, no fue aplicado a los donantes de sangre un cuestionario específico sobre problemas gastrointestinales, por lo que es posible que algunos individuos no fueran totalmente asintomáticos y podrían tener menores síntomas compatibles con EC, tales como hinchazón abdominal. Así, la EC puede ser pasada por alto en la sangre
blanco del cribado.

Incluso, no se realizaron biopsias duodenales para demostrar que sujetos con anticuerpos positivos tuvieran un diagnóstico histológico de EC.

Sin embargo, otros autores han utilizado esta misma estrategia con el propósito de
obtener una seroprevalencia más realista, antes del cribado poblacional que evaluó la exactitud del diagnóstico de la prueba.

Precisión, sensibilidad y especificidad de nuestra población con la EC fueron similares a los reportados en otros estudios. Por lo tanto, aunque los sujetos que fueron positivos, no quedaron convalidados por biopsia, consideramos que es probable que presenten alguna forma de EC.

En conclusión, nuestro estudio proporciona evidencia de una alta prevalencia de positividad tTGA-IgA en una muestra de población mestiza de México, lo cual puede reflejar que la prevalencia de la EC en México podría ser mayor o similar a que la observada en otros países.

Esta observación confirma que la EC es un problema de salud global y la conciencia de esta enfermedad, en virtud del diagnóstico clínico y la práctica, debe ser aumentado.

Por último, los beneficios potenciales y los daños de la población basada en las pruebas de la EC requieren más investigación para evaluar la relación coste-eficacia de la masa cribada en México.

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Celiacos de Mexico » Investigaciones Médicas

Diarrea: por qué los niños siguen muriendo y qué se puede hacer

Diarrhoea: why children are still dying and what can be done

References

El Sidrome de Intestino Irritable: Un Nuevo Reservorio de la Enfermedad Celiaca

1 Investigador Titular de Tiempo Completo, Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal. Instituto de Investigaciones Medico-Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz, Veracruz. Sistema Nacional de Investigadores Nivel I.

2 Facultad de Medicina, Miguel Alemán Valdés, Veracruz, Veracruz.

Correspondencia: Dr. Jose María Remes-Troche. 1Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal. Instituto de Investigaciones Medico-Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz. Iturbide SN, Colonia Flores Magón, CP 91400, Veracruz, Veracruz.

Telefono (229) 922 32 92. Fax: (229) 202 12 31.

E-mail: joremes@uv.mx, jose.remes.troche@gmail.com

Un gen específico, podría ser el causante de la Enfermedad Celiaca

Maltese researchers find new celiac disease gene

La biopsia podría desestimarse en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca: UPV

Sorpresas de la Enfermedad Celiaca

Se cuatriplican los casos y las muertes por EC en el mundo

Controversia médica en torno a la EC

El Gluten, causa de enfermedades neurológicas

Los diabéticos mexicanos altamente propensos a la EC en México: INCMNSZ

La alta prevalencia de la EC en México requiere de mayor atención: INCMNSZ

¹Investigador Titular de Tiempo Completo, Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal. Instituto de Investigaciones Medico-Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz, Veracruz. Sistema Nacional de Investigadores Nivel I.

²Facultad de Medicina, Miguel Alemán Valdés, Veracruz, Veracruz.

Correspondencia: Dr. Jose María Remes-Troche. ¹Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal. Instituto de Investigaciones Medico-Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz. Iturbide SN, Colonia Flores Magón, CP 91400, Veracruz, Veracruz.