El estudio, realizado por Abel Novillo, Daniel Peralta, Guillermo Dima, Horacio Besasso, Luis Soifer, da cuenta de que esta intolerancia puede que no obedezca a una mala absorción de la lactosa, sino a la respuesta fermentativa vinculada a un sobrecrecimiento bacteriano del intestino.

Para llegar a esta conclusión, los investigadores analizaron pacientes a los que se les realizó un test de hidrógeno en el aire espirado con lactulosa como sustrato por presentar síndrome de distensión crónica funcional (Roma III).

Todos ellos completaron una encuesta nutricional de autollenado que permitió evaluar el grado de tolerancia a la leche y sus derivados. Fueron considerados como sobrecrecimiento bacteriano los valores basales mayores de 15 partes por millón (ppm), la presencia de valores mayores a 20 ppm antes de los 80 minutos o valores de área bajo la curva mayores a 3.000 ppm/minuto en los 180 minutos estudiados.

Se analizaron 54 pacientes. Treinta pacientes (22 mujeres, edad promedio 52 años) refirieron síntomas moderados, importantes o severos relacionados con los lácteos. De éstos, 23 (77%) tuvieron un test de sobrecrecimiento bacteriano positivo.

Después de este estudio y análisis, los investigadores concluyeron que la prevalencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino entre individuos que refieren síntomas producidos por lácteos es alta y esto debería tenerse en cuenta para evitar dietas restrictivas indicadas empíricamente.

Algunos pacientes con síntomas digestivos tales como distensión abdominal, meteorismo y flatulencia refieren su aparición relacionándolos con el consumo de leche y sus derivados. A esta situación se la interpreta en la práctica clínica como dependiente de una malabsorción de lactosa en el tubo digestivo y se la denomina intolerancia a la lactosa. Este diagnóstico suele confirmarse en base a una prueba empírica basada en la supresión de lácteos en la dieta.

La mala absorción de lactosa es una condición muy común. Se caracteriza por una deficiencia de lactasa, una enzima situada en el ribete en cepillo de la mucosa intestinal que hidroliza la lactosa en galactosa y glucosa.

Cuando nacemos esta enzima se encuentra presente en grandes concentraciones relacionadas con la necesidad alimentaria esencial de la lactancia materna. Los individuos con intolerancia primaria a la lactosa sufren después del destete una reducción de la actividad de la lactasa genéticamente programada que será irreversible a lo largo de su vida.

Esta intolerancia tiene una fuerte impronta étnica y geográfica ya que los pueblos desacostumbrados al consumo de leche son los que mayor prevalencia presentan: suecos 1%, ingleses 6%, españoles 15%, árabes 80%, esquimales 83%, mexicanos 83%, africanos 83% y tailandeses 98%.

Por otro lado, la intolerancia secundaria se manifiesta tras cualquier condición que dañe la mucosa o disminuya significativamente el tiempo de tránsito. Esta intolerancia es transitoria y reversible. La presencia de lactosa mal absorbida en la luz del colon no resulta necesariamente en síntomas gastrointestinales. Solo cuando la mala absorción de lactosa se asocia con manifestaciones clínicas como distensión, flatulencia, meteorismo, dolor abdominal y hasta diarrea, ocurre la intolerancia.

Dentro de las pruebas diagnósticas disponibles, el test de intolerancia a la lactosa en el aire espirado es considerado muy simple y útil en los sujetos con sospecha de malabsorción a la lactosa. Este test se basa en que la lactosa no digerida es fermentada por la microflora colónica con producción de hidrógeno detectable en la excreción pulmonar^. Sin embargo, en presencia de sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) el individuo puede percibir síntomas similares y relacionarlos más a los lácteos, sin que esto se trate de una real intolerancia a la lactosa.

Es en ese contexto que nos preguntamos si el uso de las restricciones dietéticas de los lácteos en forma empírica se justifica, teniendo en cuenta que esto conlleva un riesgo real de generar déficit en los requerimientos básicos de calcio. Por ese motivo el objetivo de nuestro estudio fue averiguar la prevalencia del SIBO en los sujetos que refieren síntomas digestivos funcionales relacionados con el consumo de leche y sus derivados.

(Artículo completo en PDF)

Por: Dr. José María Remes-Troche ^1,2

Introducción.

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo muy frecuente, y se estima que afecta entre el 9 y el 18% de la población general (1). De acuerdo con los expertos (2), el SII se define por la presencia de dolor o malestar abdominal, al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, y 2 o más de las siguientes características: 1) que las molestias mejoren con el acto de la defecación, 2) que se acompañen de alteraciones en la frecuencia de las evacuaciones (diarrea y/o estreñimiento), y que se acompañen de alteraciones en la consistencia de las evacuaciones. De acuerdo a esta definición sintomática, múltiples guías han propuesto que en pacientes con síntomas típicos y en ausencia de datos de alarma, no es necesario la realización de pruebas diagnósticas adicionales, ya que la probabilidad de tener una patología orgánica es muy baja (1,2).

Por otra parte, la enfermedad celiaca (EC), esprue celíaco o enteropatía sensible al gluten, es una enfermedad caracterizada por absorción intestinal deficiente secundaria a inflamación crónica y atrofia de la mucosa del intestino delgado causado por la exposición al gluten de la dieta y que afecta a individuos genéticamente predispuestos (3). Tradicionalmente, se considera que la EC es un padecimiento raro y exclusivo de individuos americanos y/o europeos. La prevalencia varía entre el 1-3% en estas poblaciones, aunque se estima que la prevalencia verdadera puede estar subestimada. El espectro y las manifestaciones clínicas de la EC es amplio, y si bien las manifestaciones gastrointestinales pueden ser las más evidentes, existen manifestaciones extraintestinales que deben de hacer sospechar de la existencia de esta enfermedad (4).

Sin embargo, una alta proporción de los individuos que padecen EC de forma inicial puede presentar síntomas similares al SII, como la inflamación y el dolor abdominal que se acompaña de alteraciones en la frecuencia y/o consistencia de la evacuaciones, predominantemente diarrea (4,5), por lo que recientemente se ha sugerido que la búsqueda de EC en sujetos con diagnóstico previo de SII es una estrategia válida.

La Evidencia a Favor: Estudios de prevalencia de EC en sujetos con SII.

Recientemente, múltiples estudios han propuesto que la realización de pruebas de escrutinio para EC en pacientes con síntomas sugerentes de SII puede ser un estrategia costo-benéfica, ya que demuestran que la prevalencia de EC en sujetos con diagnóstico de SII es más elevada que la población general (6-12). En una revisión sistemática de 7 estudios de casos y controles, donde se analizaron 2,978 individuos (1,052 con diagnóstico de SII) se demostró que 3% de los pacientes con SII comparado con el 0.7% de los controles, tuvieron pruebas serológicas positivas (anticuerpos anti endomisiales (EMA) y/o anticuerpos antitransglutaminasa tisular (anti-tTG) para diagnosticar EC (OR=2.94, 95% CI=1.36-6.35) (13). Si bien se pudiera cuestionar este resultado con el hecho de que solamente se basó en pruebas serológicas, en un análisis por separado de 5 estudios (6,8,10-12), 34 de 1052 sujetos con SII comparado con 12 de 1,798 controles, tuvieron alteraciones histológicas compatibles (atrofia de vellosidades, linfocitosis intraepitelial, etc.) con EC (3.6% vs 0.7%, OR 4.34, 95% IC=1.78-10.6).

Más recientemente, el mismo grupo de autores en un metánalisis (14) de 14 estudios, identificaron que de 4,204 pacientes, de los cuales 2,278 (54%) cumplieron criterios para SII la razón de momios acumulada para tener anticuerpos IgA antigliadina positivos, junto con EMA o anti-tTG, y alteraciones histológicas demostradas por biopsia compatibles con EC en pacientes con SII comparados con controles fue de 3.40 (1.62-7.13), 2.94 (1.36-6.35), y 4.34 (1.78-10.6), respectivamente. Este metanálisis concluye, que la prevalencia de EC demostrada por biopsia en sujetos con diagnóstico presunto de SII es 4 veces más que en sujetos controles sin SII.

Aún más, dos modelos analíticos de decisiones han evaluado la costo-efectividad, concluyendo que esta estrategia es benéfica si la prevalencia de la enfermedad es mayor al 1% (15,16). Recientemente, y basados en estas evidencias, en la revisión sistemática más actualizada (2009) el Colegio Americano de Gastroenterología recomienda la realización rutinaria de pruebas de escrutinio para EC en sujetos con SII con diarrea (SII-D) y SII mixto (SII-M) (Recomendación Grado 1B) (17).

El panorama en nuestro país.

Así pues, de acuerdo con lo expuesto anteriormente, el razonamiento de la búsqueda de EC en sujetos con SII parece razonable. Sin embargo, ¿cuál es el panorama de esta recomendación en nuestro país, un medio donde tradicionalmente se ha considerado a la EC como una patología rara, y exclusiva de algunos grupos raciales?

La población mexicana es una población muy especial, ya que está compuesta en su mayoría por mestizos que tienen una proporción de genes en el 56% de indígenas nativos de América, 40% Caucásicos y 4% Afro-americanos (38). En el 2006, se reportó el primer estudio poblacional de detección serológica de EC en suero de donadores de sangre sanos en México (n=1009), demostrando una inesperada alta prevalencia de positividad para tTGA-IgA (2.6%) (39). Dos estudios posteriores demostraron que probablemente la prevalencia real fluctúa entre 0.7 a 1.1% (IC 95%, 1.6-3.2%) (40,41). Aún más, nuestro grupo demostró que utilizando los mismos marcadores serológicos que en el estudio de donadores de sangre, junto con el análisis histológico de la mucosa duodenal, la prevalencia de EC en sujetos con diabetes mellitus tipo 1 (una población considerada de alto riesgo) es de 5.9%, cifras similar a lo reportado en la literatura mundial (42).

Conclusiones

Reconociendo que existe la ne­cesidad de mayor investigación en México sobre la prevalencia de EC en general y su relación con el SII en particular, si asumimos un valor conser­vador de prevalencia (1%) en la población mexi­cana, similar al visto en otras poblaciones de América y Europa, podemos proyectar que el nú­mero de individuos que padecen la EC en México puede ser tan alto como 1 millón, desafortunada­mente, sólo una pequeña porción de esos casos han sido diagnosticados y tratados correctamen­te (43).

Por otra parte, si consideramos que la prevalencia de SII en México se estima que es cercana al 15% (16 millones de habitantes) y si consideramos que 3% de estos pacientes realmente tienen EC (480,000 mil), la potencial población de pacientes mexicanos con EC el día de hoy sería cercana al millón y medio de habitantes.

El escrutinio de poblaciones de alto riesgo o la identificación activa de casos en enfermos con síntomas que sugieren el diagnóstico de EC, son estrategias de posible utilidad para incremen­tar el número de personas con diagnóstico de EC en México que de otra forma permanecerán sin el beneficio del tratamiento con una dieta libre de gluten y expuestas a sus complicaciones.

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¹ Investigador Titular de Tiempo Completo, Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal. Instituto de Investigaciones Medico-Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz, Veracruz. Sistema Nacional de Investigadores Nivel I.

² Facultad de Medicina, Miguel Alemán Valdés, Veracruz, Veracruz.

Correspondencia: Dr. Jose María Remes-Troche. ¹Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal. Instituto de Investigaciones Medico-Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz. Iturbide SN, Colonia Flores Magón, CP 91400, Veracruz, Veracruz.

Telefono (229) 922 32 92. Fax: (229) 202 12 31.

E-mail: joremes@uv.mx, jose.remes.troche@gmail.com

Las cifras dada a conocer ahora por la la UNICEF y la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de un artículo publicado en la revista médica The Lancet, deberían ser un llamado de alerta a toda la comunidad médica del mundo. Ustedes juzguen…

Casi una de cada cinco muertes de niños -1.5 millones al año- se debe a la diarrea, que mata anualmente a más criaturas en el mundo que el Sida, la malaria y el sarampión juntos, según dieron a conocer estos dos organismos “protectores” de la salud infantil. .

Este nuevo informe, que contiene un plan con siete puntos para el control de la diarrea, con un deficiente grado de cumplimiento, de acuerdo con The Lancet, señala que sólo un 39% de los niños que sufren diarrea en los países en vías de desarrollo recibe el tratamiento recomendado por ambas organizaciones, y los datos disponibles indican que apenas se ha avanzado desde el año 2000.

Los suplementos a base de zinc escasean en la mayoría de los países pobres y no se está haciendo el uso recomendado hace cinco años por UNICEF y la OMS de las sales orales de rehidratación oral.

Respecto a la prevención, ha habido progresos en algunas áreas, sobre todo en la administración de suplementos a base de vitamina A, la vacunación contra el sarampión, el acceso al agua potable y el amamantamiento exclusivo del bebé.

Pero queda mucho que hacer en otros campos: la vacuna contra el rotavirus no está disponible en la mayoría de los países en desarrollo, donde es preciso mejorar el abastecimiento de agua potable, el alcantarillado y convencer a las madres de la conveniencia de dar el pecho.

“La vacunación contra el rotavirus, que está en el origen del 40% de las altas hospitalarias por diarrea de niños de menos de cinco años en todo el mundo se ha recomendado recientemente para su inclusión en todos los programas nacionales de inmunización”, señala The Lancet.

“Acelerar su aplicación en África y Asia, donde se da la mayor incidencia del rotavirus, debe ser una prioridad internacional”, recomiendan las doctoras Tessa Wardlaw, de UNICEF, y Elizabeth Mason, del Departamento de Salud Infantil y Desarrollo de la OMS.

El plan de siete puntos propuesto conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia lo integran dos estrategias terapéuticas y cinco de prevención.

Por lo que respecta al tratamiento, los niños necesitan la sustitución de fluidos para prevenir la deshidratación, así como suplementos de zinc.

La terapia de rehidratación oral es la clave de la sustitución de fluidos, y el patrón oro, como lo define The Lancet, es la llamada “solución de rehidratación oral de baja osmolaridad”.

Otros componentes importantes incluyen la alimentación continua, incluido el amamantamiento, y el uso de fluidos apropiados en el hogar si no está disponible la citada solución de rehidratación oral.

Las medidas preventivas son: vacunación contra el rotavirus y el sarampión, fomento del amamantamiento en régimen exclusivo y la administración de suplementos a base de vitamina A, lavado de las manos con jabón, mejora de la cantidad y calidad del agua, incluidos su almacenamiento y tratamiento en el hogar, y fomento del alcantarillado en todo el municipio.

Diarrhoea: why children are still dying and what can be done

Original Text

Tessa Wardlaw a, Peter Salama b, Clarissa Brocklehurst c, Mickey Chopra c, Elizabeth Mason d

Just under 9 million children aged under 5 years died in 2008 and nearly 40% of these deaths were due to two diseases: pneumonia and diarrhoea.1 Diarrhoea remains the second leading cause of death in children younger than 5 years globally. Nearly one in every five child deaths—around 1·5 million a year—is due to diarrhoea, which kills more children than AIDS, malaria, and measles combined.2

Yet funding and attention directed toward the control of diarrhoea in recent years has been insufficient to address its enormous global burden.3 Any effort to achieve Millennium Development Goal 4 to reduce child mortality will need to adequately address this major cause of child deaths.

There are lessons to be learned from past experience. Global attention and funding directed toward childhood diarrhoea in the 1970s and 1980s resulted in a major reduction in deaths from diarrhoea.4 This reduction came about largely through scaling up oral rehydration therapy—heralded as one of the most important medical advances of the 20th century5—coupled with programmes to educate caregivers. But these efforts lost momentum as the world turned its attention to other global issues.

It is time to turn our attention back. On Oct 14, UNICEF and WHO released a report, Diarrhoea: why children are still dying and what can be done,6 to raise the profile of diarrhoea as central to improving child survival. The report includes a seven-point plan for comprehensive diarrhoea control (panel) an
d assesses how well countries are doing in making available key interventions to reduce the toll of diarrhoea.

Panel 1

Seven-point plan for comprehensive diarrhoea control

Prevention package

• Rotavirus and measles vaccinations
• Promotion of early and exclusive breastfeeding and vitamin A supplementation
• Promotion of handwashing with soap
• Improve water quantity and quality, including treatment and safe storage of household water
• Promotion of community-wide sanitation

Treatment package

• Fluid replacement to prevent dehydration*
• Zinc supplements

* Oral rehydration therapy is cornerstone of fluid replacement, and gold standard is low-osmolarity oral rehydration salts. Important additional components include continued feeding, including breastfeeding, and use of appropriate fluids in home if oral rehydration salts are not available, along with increased fluids in general.

Today, only 39% of children with diarrhoea in developing countries receive the recommended treatment, and limited trend data suggest little progress since 2000. Zinc supplements are largely unavailable in most developing countries, and low-osmolarity oral rehydration salts have been slow to roll out, even 5 years after UNICEF and WHO recommended their use in programmes.7

On the prevention side, progress has been made in many areas, notably vitamin A supplementation, measles immunisation, access to safe drinking water, and exclusive breastfeeding. But in other areas much work remains. Rotavirus vaccine is not available in most developing countries. Around 2·5 billion people lack access to improved sanitation facilities, and nearly one in four people in developing countries practise open defaecation. Almost 1 billion people lack access to improved drinking-water sources. Today, 129 million children under 5 years in developing countries are underweight. And despite some recent progress, only 37% of infants in developing countries are exclusively breastfed for the first 6 months.

Vaccination against rotavirus, which causes 40% of hospital admissions from diarrhoea in children under 5 years worldwide,8 has recently been recommended for inclusion in all national immunisation programmes.9 Accelerating its introduction in Africa and Asia, where the rotavirus burden is greatest, needs to become an international priority.

Innovative delivery strategies to expand access to zinc and low-osmolarity oral rehydration salts are now being devised. Some proposals include delivering these life-saving remedies together in treatment kits through community-health workers or through special campaigns, as well as developing new flavours and packet sizes for oral rehydration salts.

Extensive consumer research is proving invaluable for promoting hand-washing with soap.10 New and more effective sanitation strategies11 focus on triggering demand for toilets and stopping open defaecation, while encouraging households to invest in their own toilets without relying on subsidies. This approach emphasises behaviour-change triggers, such as disgust, nurture, comfort, and the desire to conform rather than health-related arguments alone. Household water treatment, supported by market-based product distribution, is becoming more mainstream.12

Political momentum is now building to address the leading causes of child deaths, including pneumonia and diarrhoea, to achieve measurable gains in child survival. The year 2008 marked the 30th anniversary of the Alma-Ata Declaration, with reinvigorated calls to focus on primary health care. Lessening the burden of childhood diarrhoea fits squarely with this emphasis, and is essential for achieving the Millennium Development Goal related to child mortality, the target date for which is only 6 years away.

Several key actions aimed at accelerating progress are identified in the report. Increasing access to cost-effective treatments by reinstating diarrhoea prevention and treatment as a cornerstone of community-based primary health care, ensuring that low-osmolarity oral rehydration salts and zinc are adopted as policy in all countries,13 and increasing resources towards diarrhoea control are important immediate steps. This work needs to go in hand with scaling up crucial preventive interventions, such as rotavirus vaccine, innovative hygiene-promoting practices, and demand-led sanitation.

We know what works to reduce child deaths from diarrhoea and what actions will make a lasting reduction in the burden of diarrhoea. We need to make the prevention and treatment of diarrhoea everybody’s business, from families and communities to government leaders to the global community.

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11 Kar K, Pasteur K. Subsidy or self-respect? Community led total sanitation: an update on recent developments. http://www.communityledtotalsanitation.org/sites/communityledtotalsanitation.org/files/wp257_0.pdf. (accessed Oct 12, 2009).

12 WHO. Safe water, better health. http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/saferwater/en/index.html. (accessed Oct 6, 2009).

13 Fischer Walker CL, Fontaine O, Young MW, Black RE. Zinc and low osmolarity oral rehydration salts for diarrhoea: a renewed call to action. Bull World Health Organ 2009; 87: 780-786. PubMed

a Division of Policy and Practice, UNICEF, New York, NY 10017, USA

b UNICEF, Belgravia, Harare, Zimbabwe

c Programme Division, UNICEF, New York, NY, USA

d Department of Child and Adolescent Health and Development, WHO, Geneva, Switzerland

¿Qué es la enfermedad celíaca (EC)?

Esta enfermedad, también conocida como enteropatía sensible al gluten, esprue celíaco, esprue no tropical o celiaquía, es un problema del sistema inmune (autoinmunidad) que afecta principalmente al intestino delgado, provocada por una intolerancia permanente a un componente de ciertos cereales llamado GLUTEN que afecta a personas con una predisposición genética.

Esto quiere decir que la enfermedad requiere de dos componentes principales: la exposición al gluten de los alimentos (al cual todas las personas estamos expuestos ya que sus fuentes principales son el trigo, la cebada, el centeno y en menor grado la avena) y una susceptibilidad genética que provoca una reacción anormal que daña al propio intestino, ocasionando falta de absorción de los nutrientes (malabsorción intestinal).

Anteriormente se creía que la enfermedad era rara en nuestro país, sin embargo, 2 estudios recientes de médicos mexicanos, han revelado que la enfermedad es tan frecuente como en otros países europeos y de Norteamérica, estimándose que uno de cada 100 a 160 personas la padecen, esto significa, que si en México somos 100 millones de habitantes, entre 600 mil y 1 millón padecen la enfermedad.

¿Qué síntomas presenta la enfermedad?

Existen 3 formas de presentación de la enfermedad

1. La EC clásica con diarrea crónica (mayor a 1 mes) y malabsorción. Representa      aproximadamente la mitad de los casos. Muchos de estos pacientes tienen pérdida  de peso importante.
2. La EC atípica, donde los pacientes presentan manifestaciones diferentes a diarrea. Los síntomas pueden ser intestinales (distensión, datos de “colon irritable”, reflujo), o bien presentarse en otros órganos (depresión, convulsiones, neuropatía, abortos repetidos, infertilidad, fatiga crónica, falta de crecimiento en niños, defectos dentales, alteraciones en el hígado). Esta forma de la enfermedad puede por lo tanto pasar desapercibida por mucho tiempo, atribuyéndose los síntomas a otras enfermedades.
3. La EC silente, que es totalmente asintomática y sólo se descubre por medio de exámenes de sangre que se basan en la medición de las sustancias (anticuerpos) que agreden y dañan el propio intestino. Dichos anticuerpos son indicadores de que la enfermedad esta presente, aun cuando no hayan causado un daño aparente. Esta forma, como la anterior, también pasa desapercibida y puede a la larga dar complicaciones si no se suspende el gluten de la dieta.

Los enfermedad, como ya se mencionó, puede dar síntomas en otros órganos y sistemas, algunos de manera independiente al problema intestinal, y otros ocasionados como consecuencia de la deficiencia de ciertos nutrientes indispensables para el correcto funcionamiento del organismo, ejemplos de esto son la osteoporosis por deficiencia de vitamina D y la anemia por deficiencia de hierro, los cuales son muy comunes.

Por otra parte existen enfermedades que son más frecuentes de padecer cuando se tiene EC: enfermedades de la piel (dermatitis herpetiforme), de la tiroides, diabetes tipo 1, enfermedad de “ojo y boca secos”, enfermedades hepáticas, etc., que incluso pueden estar antes que la EC y que nos obligan a buscarla.

¿A quién afecta la enfermedad?

Cualquier persona puede ser afectada, no es posible predecir quien puede padecerla, excepto si ya se tiene un familiar enfermo, donde las probabilidades aumentan, debido al componente genético (hereditario) ya mencionado.

Por lo tanto, es importante que los familiares directos (padres, hijos y hermanos) de un paciente afectado, se investiguen con anticuerpos. La EC aparece a cualquier edad, pero lo más común es en niños y adultos jóvenes, aunque también los ancianos la pueden presentar.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

El primer paso es sospecharla, aquí aplica la frase de “los ojos no ven, lo que la mente no sabe”.

Una persona con diarrea crónica, pérdida de peso y anemia, no constituye un gran problema, porque es una de las causas que uno como médico busca primero.

El problema son los pacientes que no tienen síntomas típicos, como mencionamos arriba, donde se requiere que el médico tenga especial cuidado en notar que los síntomas puedan ser debidos a EC. Si es posible debe consultarse a un Gastroenterólogo, que es el especialista que más conoce de la enfermedad.

Una vez que se tiene la sospecha, el diagnóstico se lleva a cabo mediante la medición de unos anticuerpos en sangre (anti-transglutaminasa tisular y antiendomisio). Estos anticuerpos se tienen ya en muchos hospitales y laboratorios grandes y de prestigio en la cuidad de México, y también en provincia, pero aunque en un lugar no se cuente con ellos, se pueden enviar a otros laboratorios de manera muy fácil.

Además, de ser necesario, la evaluación se debe completar con una endoscopía de tubo digestivo alto para tomar pequeñas muestras (biopsias) del intestino y analizarlas al microscopio tratando de encontrar los datos clásicos de la enfermedad, lo cual si se hace en cualquier parte del país.

¿Cómo se trata la EC?

No existe un tratamiento basado en fármacos, sino que los pacientes deben eliminar totalmente el gluten de su alimentación. Lamentablemente esto no es una tarea fácil, ya que los alimentos con gluten se encuentran muy difundidos en la dieta del mexicano.

Deben evitarse entonces harinas, panes de todo tipo (incluyendo los integrales que se basan en trigo), galletas, pastas, cerveza (por la cebada), chocolates, almendras y otros. Además existen muchos alimentos contaminados con gluten, como espesantes y sustancias usadas para cocinar, así como algunos conservadores. Este el caso del café instantáneo y los aderezos para ensaladas que no deben consumirse.

LA DIETA ES DE POR VIDA.

Por esta razón es FUNDAMENTAL el apoyo por parte de un especialista en nutrición con conocimiento del tema, ya que como dijimos, esto es la base del tratamiento.

Finalmente, hay pacientes que también requieren el apoyo de un profesional de la salud mental, sobre todo de psicólogos, ya que resulta obvio el impacto en la esfera psicológica que puede tener una persona cuando se le dice que a partir de ese momento no podrá volver a comer NUNCA muchos de los alimentos que constituyen su dieta, si bien, en necesario mencionar, que con la mejoría espectacular de los síntomas, y por lo tanto de la calidad de vida tan afectada que tienen estos pacientes cuando no se han diagnosticado, la mayoría aceptan continuar la dieta con gran motivación.

¿Qué es la EC refractaria?

Existen un pequeño grupo de pacientes que presentan una forma muy agresiva de la enfermedad a pesar de llevar la dieta en forma adecuada, a esto se le conoce como EC refractaria y constituye un reto para el Gastroenterólogo, ya que además de la desnutrición que la acompaña, puede evolucionar a un tipo de cáncer del sistema inmune intestinal llamado linfoma. En estos casos en necesario el uso de esteroides (cortisona) o de otros medicamentos que controlen el efecto descontrolado del sistema inmune.

¿Qué si puedo comer?

Al inicio se deben eliminar, además de los cereales mencionados, la leche, ya que existe una intolerancia a la lactosa que se debe a la inflamación y destrucción tan importante en el intestino. Gradualmente esta se puede reintroducir.

Existen además listas publicadas en Internet que muestran los alimentos seguros. Entre ellos están el arroz, el maíz, el café de grano, las tortillas de maíz, la soya, las frutas (excepto la ciruela) y verduras, leguminosas y carnes, helados, dulces de caramelo macizo, mermeladas y azúcar.

Con la avena existe controversia, sin embargo la mayoría de los datos con que contamos indican que su ingestión es segura, siempre y cuando se haya retirado temporalmente desde el inicio de la dieta, y estamos seguros de que no está mezclada con otos cereales.

Lamentablemente en nuestro país los establecimientos de comida no consideran un menú para celiacos, de hecho muchos ni siquiera conocen la enfermedad. Incluso médicos, nutricionistas (nutriólogos) y chefs desconocen acerca del tema.

¿Qué pasa si alguien no sigue la dieta?

Cómo ya se mencionó, la dieta libre de gluten es el único tratamiento disponible, de no llevarse, el individuo se expone a complicaciones graves como deshidratación, osteoporosis y fracturas, linfomas intestinales, desnutrición grave e incluso la muerte.

¿Qué se está haciendo en México?

En México, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), realiza investigación sobre la enfermedad, y es de hecho uno de los pocos centros de investigación, y por lo tanto con mucha experiencia en el tema.

En este momento se está trabajando en proyectos que nos darán más información sobre la frecuencia de la enfermedad en nuestro país, así como de la parte genética en nuestra población, de donde se pueden derivar nuevos métodos de diagnóstico de suficiente certeza, facilidad y rapidez que permitan ofrecer un tratamiento oportuno a los pacientes con sospecha de EC.

El Instituto (INCMNSZ) es un hospital público de alta especialidad que depende de la Secretaría de Salud, y por lo tanto cualquier persona puede ser valorada, sin embargo, para ingresar al hospital es necesario haber recibido ya una evaluación por parte de otro médico y tener una sospecha bien fundamentada de que se padece enfermedad celiaca.

Existen además un par de asociaciones en México que ofrecen asesoría y apoyo a los pacientes, y que pueden encontrarse en Internet, una de ella es “Celiacos de México”.

Esta organización se encuentra muy interesada en que se acepte una iniciativa de ley en materia de salud para pacientes celiacos, y un servidor se encuentra ya en pláticas encaminadas a esto.

Este punto es de primordial importancia, ya que para que un paciente pueda “sobrevivir” en este país, se requiere que existan apoyos de todo tipo por parte del gobierno, como ocurre en otros países (España, Argentina), desde información sobre la enfermedad y a donde acudir, hasta menús para celiacos y áreas especiales para celiacos en los supermercados, con alimentos etiquetados específicamente como libres de gluten y que sean accesibles a la mayor parte de la población.

*Dr. Eduardo Cerda Contreras
Medicina Interna y Gastroenterología
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
e-mail: lalocerda@gmail.com